Communiqué

Le Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST) a publié aujourd’hui son rapport d’enquête (A17C0132) sur la perte de maîtrise à l’atterrissage d’un aéronef Fairchild SA227 Metro III exploité par Perimeter Aviation LP à l’aéroport de Thompson (Manitoba) en novembre 2017.

Le 2 novembre 2017, l'aéronef Fairchild Metro III effectuait un vol de convoyage à partir de l'aéroport de Gods River (Manitoba) en direction de l'aéroport de Thompson (Manitoba) pour déplacer l'aéronef aux fins d'inspection et de réparation. Après avoir consulté le personnel de maintenance, l'équipage a évalué les risques liés à un atterrissage avec un seul moteur et sans la pression hydraulique nécessaire au fonctionnement du système de direction du train avant, et a décidé de poursuivre le vol en laissant tourner les deux moteurs. Après le poser des roues, l'aéronef a soudainement viré à droite et a quitté la piste. L'aéronef a subi d'importants dommages. Les deux membres de l'équipage ont été légèrement blessés.

L'enquête a permis de déterminer que l'indication de faible pression d'huile a probablement été causée par une fuite d'huile constante au-delà d'un joint air-huile dans le moteur gauche. La perte de pression d'huile a provoqué la défaillance du système de commande des hélices à l'atterrissage et une sortie de piste. L'enquête a également permis de déterminer que la décision de poursuivre le vol avec les deux moteurs en marche ne concordait pas avec les procédures sur les indications de faible pression d'huile du manuel de référence rapide.

L'aéronef était équipé d'un enregistreur de conversations de poste de pilotage, mais n'était pas doté d'un enregistreur de données de vol, et la réglementation ne l'exigeait pas. Le système intégré de gestion de vol de l'aéronef aurait pu enregistrer les paramètres moteur, mais n'était pas configuré à cette fin. Si des enregistrements de données de vol, audio et vidéo ne sont pas disponibles dans le cadre d'une enquête, il pourrait être impossible de déterminer et de communiquer d'importantes lacunes de sécurité et ainsi de promouvoir la sécurité des transports. En avril 2018, le BST a émis une recommandation (A18-01) dans laquelle il demande l'installation de systèmes d'enregistrement des données de vol légers chez les exploitants commerciaux et les exploitants privés qui n'y sont pas actuellement tenus.

À la suite de cet événement, le BST a émis un avis de sécurité aérienne dans laquelle il invite Transports Canada à modifier les procédures d'urgence sur les indications de faible pression d'huile dans manuel de vol de l'aéronef Fairchild Metro III. De plus, Perimeter Aviation a installé des cartes mémoire permettant de stocker des données de paramètres moteur à bord de tous les aéronefs dotés d'un système intégré de gestion de vol. La compagnie a également mis en œuvre une formation en gestion des ressources de l'équipage pour tous ses équipages de conduite affectés au service aérien de navette et de taxi aérien.