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Une formation inadéquate sur la protection par sentinelle, à l’origine de la blessure d’un employé des chemins de fer à Delta (C.-B.) en décembre 2016
Dans son rapport d'enquête (R16V0195) publié aujourd'hui, le Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST) a déterminé qu'une formation inadéquate sur la protection par sentinelle était à l'origine de la blessure qu'un employé des chemins de fer a subie en décembre 2016 à la gare de triage Roberts Bank à Delta, en Colombie-Britannique.
Le 18 décembre 2016, un mécanicien de locomotive et un chef de train de la Toronto Terminals Railway (TTR) poussaient 66 plateformes intermodales vides sur la voie de la branche est à la gare de triage Roberts Bank à Delta, en Colombie-Britannique. Le chef de train conduisait un véhicule à côté de la plateforme de tête tout en donnant ses instructions au mécanicien de locomotive qui était à l'autre extrémité du mouvement. Au même moment, deux travailleurs de la voie de PNR RailWorks, un entrepreneur en entretien de la voie, déneigeaient un aiguillage sur la même voie. À l'approche de l'aiguillage, le chef de train a vu les travailleurs et a allumé le gyrophare jaune sur le toit du véhicule pour les avertir qu'un mouvement approchait. N'ayant obtenu aucune réaction de leur part, le chef de train a tenté d'utiliser le klaxon du véhicule, mais il ne fonctionnait pas. Le chef de train a alors indiqué au mécanicien de locomotive d'arrêter le mouvement. Or, le mouvement n'a pu s'immobiliser avant que la plateforme de tête heurte et blesse gravement l'un des deux travailleurs de la voie.
L'enquête a révélé que le mécanicien de locomotive n'a pas reçu l'instruction du chef de train à temps pour pouvoir immobiliser le mouvement avant qu'il n'atteigne l'aiguillage. L'attention nécessaire pour surveiller la progression du mouvement tout en conduisant un véhicule, combinée à l'attente que les travailleurs quitteraient la voie, a probablement retardé l'instruction d'arrêter le mouvement.
L'enquête a également révélé des lacunes concernant la mise en place de la protection par sentinelle par les travailleurs de la voie. La protection par sentinelle est une méthode de protection qui exige que l'un des membres de l'équipe surveille continuellement le site des travaux afin de prévenir les autres membres de l'approche d'un train ou de tout autre équipement sur la voie. Dans l'événement à l'étude, aucun des deux travailleurs de la voie n'effectuait les tâches de protection par sentinelle. Les travailleurs de la voie n'avaient pas reçu la formation pertinente et ne comprenaient pas bien comment mettre en place une protection par sentinelle. En outre, étant donné l'absence de vérification de la mise en place de la protection par sentinelle et des processus connexes, l'utilisation inadéquate de cette méthode de protection des travailleurs de la voie n'était pas manifeste.
La gestion de la sécurité et de la surveillance figurent sur la Liste de surveillance du BST. Comme le montre l'événement à l'étude, des lacunes dans la formation, la supervision et les contrôles d'efficacité des employés peuvent réduire l'efficacité du système de gestion de la sécurité (SGS) d'une entreprise.
Technical Safety BC (anciennement BC Safety Authority) a publié un avis de sécurité pour informer toutes les compagnies de chemin de fer certifiées et opérant en Colombie-Britannique des risques liés à la pousse du matériel roulant. Ce même avis recommandait que les compagnies de chemin de fer examinent leurs processus pour assurer leur conformité à l'ensemble des règles et règlements concernant la pousse de matériel roulant.
BCR Properties Ltd., le propriétaire de la gare de triage Roberts Bank, a effectué une évaluation des risques et ajouté un certain nombre de mesures de protection à son SGS. BCR a également fait un suivi auprès de l'entrepreneur pour s'assurer que ses employés reçoivent la formation et la certification appropriées.
Le BST est un organisme indépendant qui mène des enquêtes sur des événements de transport aérien, ferroviaire, maritime et pipelinier. Son seul but est de promouvoir la sécurité des transports. Le Bureau n'est pas habilité à attribuer ni à déterminer les responsabilités civiles ou pénales.
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