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Le BST publie son rapport final sur une collision entre un train de marchandises et du matériel d’entretien près de Fraine (Colombie-Britannique), en octobre 2017
Le Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST) publie aujourd’hui son rapport d’enquête (R17V0220) sur la collision entre un train de marchandises du Chemin de fer Canadien Pacifique (CP) et une pelle rétrocaveuse qui effectuait des travaux en voie près de Fraine (Colombie-Britannique), en 2017. L’enquête a permis de déterminer que la mise en pratique fautive des procédures de protection prévue du CP dans une zone de travaux en voie a suscité un malentendu chez les membres d’équipe et que de l’information importante est par conséquent passée inaperçue.
Le 31 octobre 2017, vers 6 h, heure avancée du Pacifique, alors qu’il faisait noir, un train de marchandises du CP, autorisé à circuler vers l’est dans une zone de travaux sur la voie Connaught de la subdivision Mountain, a percuté une pelle rétrocaveuse qui effectuait des travaux en voie. L’opérateur de la rétrocaveuse a subi des blessures graves. La rétrocaveuse et la locomotive de tête ont été endommagées.
Au moment de l’accident, des travaux en voie étaient en cours dans une zone régie par la règle 42 (Protection prévue) du Règlement d’exploitation ferroviaire du Canada (REF). Le contremaître avait déterminé avec le contrôleur de la circulation ferroviaire (CCF) que les trains qui devaient passer emprunteraient exclusivement la voie Macdonald. Ce renseignement a été communiqué durant les séances d’information sur les travaux. Plus tard, le contremaître a constaté qu’un train vers l’est avait été acheminé vers la zone de travaux sur la voie Connaught. Quoique le contremaître avait informé le superviseur et tous les sous-contremaîtres et employés contractuels sous sa protection de ce changement d’itinéraire, aucune séance d’information sur les travaux n’a eu lieu pour informer tous les employés et entrepreneurs. Avant d’autoriser le train vers l’est à circuler dans la zone de travaux sur la voie Connaught, le contremaître a vérifié auprès des employés sous sa surveillance immédiate, du sous-contremaître et du superviseur que le matériel d’entretien avait dégagé la voie, ce qui lui a été confirmé.
L’enquête a permis de déterminer que le superviseur a assumé la responsabilité de sous-contremaître sans délégation officielle du contremaître pour protéger certains des travailleurs de la voie. Cette adaptation a causé de la confusion par rapport à la ligne d’autorité à l’intérieur de la zone de travaux qui a engendré une condition dangereuse, soit celle où l’opérateur de rétrocaveuse a reçu l’instruction de reprendre ses travaux sur une voie active.
L’enquête a également permis de déterminer que le contremaître et le sous-contremaître ont employé divers outils de contrôle ponctuel pour suivre les déplacements des employés. Le recours à la mémoire de travail, plutôt qu’au processus officiel de protection du sous-contremaître, a créé un malentendu entre le contremaître et le superviseur quant à la voie qu’emprunterait le train, la position de la rétrocaveuse et la protection requise pour l’opérateur de rétrocaveuse.
Suite à l’accident, le CP a diffusé un bulletin Info-Sécurité indiquant que tous les employés doivent s’assurer d’établir des communications claires lorsqu’un mouvement est autorisé à franchir une zone de protection. Il faut notamment s’assurer que toutes les parties connaissent la direction du mouvement et les limites de l’autorisation.
Voir la page d’enquête pour plus d’information.
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