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Une formation incomplète a contribué au déraillement de 17 wagons
Aujourd’hui, le Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST) a publié son rapport d’enquête (R24C0012) sur déraillement de train en voie principale survenu en 2024 près de Brooks (Alberta).
Le 5 février 2024, un train de marchandises de la Compagnie de chemin de fer Canadien Pacifique (CPKC) circulait en direction ouest dans la subdivision de Brooks lorsqu’un freinage d’urgence provenant de la conduite générale s’est déclenché. Après inspection, il a été déterminé que la locomotive menée du groupe de traction de tête avait déraillé, ainsi que les 17 premiers wagons intermodaux. Aucun blessé n’a été signalé et aucune marchandise dangereuse ne s’est déversée.
L’enquête a permis de déterminer que, la veille du déraillement, le train a dû être arrêté en Ontario en raison de la fumée émanant d’un des moteurs de traction de la locomotive menée du groupe de traction de tête. En consultation avec le superviseur de la Mécanique (locomotive) (SML), le mécanicien de locomotive a mis hors service les moteurs de traction concernés et les capteurs de vitesse de l’essieu. Le mécanicien de locomotive a reçu l’instruction de surveiller le problème et le train a poursuivi son trajet. Cependant, lorsque le mécanicien de locomotive et le SML ont consigné le problème du moteur de traction, aucun d’eux n’a mentionné les capteurs de vitesse dans leurs journaux des défaillances respectifs. Le lendemain, après plusieurs changements d’équipe, l’essieu s’est grippé; les dommages causés à l’essieu monté ont entraîné une défaillance de la voie et un déraillement subséquent.
L’enquête a également révélé que la mise hors service de capteur de vitesse a supprimé une ligne de défense importante contre le blocage des essieux. Cependant, ni le mécanicien de locomotive ni le SML n’ont pleinement compris les conséquences de cette action. En l’occurrence, le SML n’avait pas encore terminé tous ses modules de formation et n’avait pas encore reçu de formation sur les aspects mécaniques des locomotives, qui couvre des renseignements essentiels au dépannage des locomotives. L’absence de ces connaissances techniques spécifiques l’a empêché de mesurer les conséquences potentielles de la mise hors service des capteurs de vitesse.
De plus, au cours de la période 2014-2015, CPKC a supprimé le poste de spécialiste principal, Locomotives. Ce poste exigeait de posséder une connaissance approfondie de tous les principaux systèmes de locomotives et de nombreuses années d’expérience pratique en dépannage et en réparation. Lorsque le poste a été supprimé, les SML ont repris bon nombre des responsabilités qui y étaient liées. Toutefois, le rôle des SML est plus large. Lorsque les fonctions d’un spécialiste sont transférées à un poste occupé par une personne non spécialisée dans ces fonctions, à moins que de la formation technique, du mentorat et de l’expérience pratique ne viennent combler les écarts qui existent entre ces 2 postes, il existe un risque accru que ces fonctions ne soient pas exercées au niveau requis pour garantir des opérations ferroviaires sécuritaires.
À la suite de l’événement, CPKC a diffusé un bulletin destiné à toutes les installations ferroviaires qui explique le rôle essentiel que jouent les capteurs de vitesse des moteurs de traction. Le bulletin indique en outre que les capteurs de vitesse des moteurs de traction ne peuvent être désactivés que dans des cas précis. CPKC a également mis en place un service d’assistance aux mécaniciens de locomotives, une équipe dédiée de 5 personnes composée de coordinateurs de soutien aux opérations, qui a repris les responsabilités de dépannage des locomotives auparavant assurées par les SML.
Voir la page d’enquête pour plus d’information.
Le BST est un organisme indépendant qui mène des enquêtes sur des événements de transport aérien, ferroviaire, maritime et pipelinier. Son seul but est de promouvoir la sécurité des transports. Le Bureau n'est pas habilité à attribuer ni à déterminer les responsabilités civiles ou pénales.
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