Rapport d’enquête sur la sécurité du transport aérien A24P0107

Le 2 octobre 2024, l’aéronef Cessna A185F équipé de flotteurs (immatriculation C-GBTJ, numéro de série 18503950) a quitté l’hydroaérodrome de Port Hardy (CAW5) (Colombie-Britannique) vers 15 h 43Les heures sont exprimées en heures avancées du Pacifique (temps universel coordonné moins 7 heures). pour effectuer un vol selon les règles de vol à vue (VFR) à destination d’un camp forestier situé du côté ouest de la baie Warner (Colombie-Britannique), avec à son bord le pilote, 2 passagers et 215 livres de fret. Les passagers faisaient partie d’un équipage d’hélicoptère basé au camp et étaient transportés vers le site pour commencer leur quart de travail.

Le pilote était assis dans le siège avant gauche, 1 passager occupait le siège avant droit, et l’autre passager était assis sur le siège pliant arrière droit. Le siège pliant arrière gauche était relevé et une partie du fret était placée dans cet espace. Le reste du fret était placé dans la soute à bagages.

Le vol à l’étude était le 2^e vol de la journée du pilote vers la baie Warner, et empruntait la même route nord-nord-est traversant le détroit de Johnstone vers le continent que le 1^er vol. Pendant la traversée du détroit, le pilote a remarqué un vent du nord-ouest soufflant dans une direction semblable à celle du 1^er vol, mais à une vitesse moindre. Par conséquent, le pilote s’est dirigé vers l’extrémité sud de la baie Warner pour effectuer une approche d’amerrissage vers le nord semblable à celle du 1^er vol (figure 1).

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L’aéronef s’est approché de la baie en survolant le relief du côté sud-est, à une altitude d’environ 1000 pieds au-dessus du niveau de la mer (ASL). Le pilote a amorcé un virage à gauche et a traversé la baie pour évaluer la surface de l’eau afin de déterminer la vitesse du vent et la présence d’objets dans l’aire d’atterrissage. L’aéronef a poursuivi sa route vers le sud avant d’effectuer un virage à gauche et de se préparer à l’approche finale sur un cap en direction nord.

Vers 16 h 01, l’aéronef se trouvait à 1000 pieds au sud de la baie et était en approche à 198 pieds ASL, avec une vitesse sol de 84 nœuds et un taux de descente verticale de 1194 pi/min. Quinze secondes plus tard et juste avant le poser, l’aéronef se trouvait à 24 pieds ASL et sa vitesse sol ainsi que son taux de descente avaient tous deux ralentis à 75 nœuds et 307 pi/min, respectivement. À ce moment-là, la surface de l’eau présentait à la fois des zones d’eau miroitante et des zones d’eau légèrement ondoyante.

Quand l’aéronef s’est posé, un flotteur s’est enfoncé dans l’eau et l’aéronef s’est immédiatement déporté sur la droite. L’aile gauche a alors percuté la surface de l’eau et l’appareil s’est renversé. La cabine de l’aéronef s’est rapidement remplie d’eau et l’appareil s’est immobilisé à l’envers, avec seulement les quilles des deux flotteurs émergeant de la surface de l’eau.

Un témoin oculaire qui se trouvait au camp forestier a appelé le service d’urgence 911, ce qui a déclenché l’intervention de recherche et sauvetage (SAR). À peu près au même moment, 2 membres du camp ont quitté le quai à bord d’un petit bateau en aluminium pour prêter main-forte.

Le passager assis sur le siège arrière a été le premier à s’extraire de l’aéronef, et est sorti par la porte gauche. Il a brièvement fait surface, puis il a replongé sous l’eau pour tenter de trouver les autres occupants de l’aéronef. Le passager a senti la main du pilote et l’a tiré hors de l’aéronef par la même porte. Ils sont tous deux remontés à la surface au moment où le bateau est arrivé.

Le passager assis sur le siège avant droit a tenté de sortir par la même porte, mais sa jambe gauche était coincée dans la cabine. Le passager du siège arrière a plongé à plusieurs reprises et a essayé de dégager la jambe du passager avant, tandis que le pilote et les membres du camp tiraient sur les bras de ce dernier. L’aéronef de l’événement à l’étude a continué de couler et les sauveteurs ne sont parvenus que temporairement à maintenir la tête du passager avant hors de l’eau.

Vers 16 h 45, un plus gros bateau du camp est arrivé sur les lieux et a remorqué l’aéronef vers le quai.

À peu près en même temps, un hélicoptère SAR Cormorant de l’Aviation royale canadienne est arrivé sur les lieux. Trois techniciens SAR sont sortis du Cormorant et ont nagé jusqu’au quai. Après plusieurs plongées, les techniciens SAR ont constaté qu’une ceinture de sécurité était sous tension à proximité du pied du passager coincé et ont entrepris de dégager le pied et de récupérer le corps du passager de l’aéronef. Le passager avait été dans l’eau pendant 75 minutes environ et s’était noyé.

L’aéronef a été considérablement endommagé et le Centre canadien de contrôle des missions n’a reçu aucun signal de la radiobalise de repérage d’urgence (ELT) submergée.    

Généralités

Le pilote dans l’événement à l’étude était titulaire d’une licence de pilote de ligne - avion et il possédait les qualifications pour le vol conformément à la réglementation en vigueur. Il était titulaire d’un certificat médical de catégorie 1 valide et il totalisait 20 200 heures de vol, dont environ 15 500 heures de vol sur des aéronefs munis de flotteurs. Le pilote avait effectué 2000 heures sur des aéronefs Cessna 185 munis de flotteurs.

Le pilote s’était joint à Wilderness Seaplanes Ltd. en avril 2024 et avait réussi une vérification de compétence du pilote (VCP) à bord de l’aéronef de l’événement à l’étude le 14 juin 2024.

Formation sur l’évacuation subaquatique

Le Règlement de l’aviation canadien (RAC) exige « en ce qui concerne les pilotes d’hydravions la formation initiale suivie par la formation triennale portant sur l’évacuation subaquatiqueTransports Canada, DORS/96-433, Règlement de l’aviation canadien, alinéa 703.98(2)c.1) et alinéa 704.115(2)a.1). ». Bien qu’il n’existe actuellement aucune norme pour les programmes de formation sur l’évacuation subaquatique, les directives de Transports Canada (TC) indiquent qu’une formation efficace sur l’évacuation destinée aux pilotes doit comprendre à la fois des cours théoriques et un volet de formation dans l’eau à chaque intervalle de temps récurrentTransports Canada, Circulaire d’information (CI) n^o 700-056 : Formation sur l’évacuation (pilotes d’hydravions), édition 2 (13 mai 2022), section 5.0 : Contenu du cours – Généralités, à l’adresse https://tc.canada.ca/fr/aviation/centre-reference/circulaires-information/circulaire-information-ci-no-700-056 (dernière consultation le 27 mai 2026)..

Les dossiers indiquent que le pilote avait suivi la partie théorique de la formation sur l’évacuation le 11 février 2022. À cette date, un grand nombre de restrictions liées à la COVID-19 étaient en vigueur, ce qui a pu limiter la disponibilité de la formation dans l’eau. L’enquête n’a pas permis de déterminer quand le pilote avait suivi le volet de formation dans l’eau pour la dernière fois. Les dossiers indiquent également que le pilote avait suivi une formation pratique sur les issues de secours auprès d’un ancien employeur le 4 juillet 2023 et auprès de Wilderness Seaplanes Ltd. pour l’aéronef de l’événement à l’étude le 1^er mai 2024.

L’aéronef Cessna A185F de l’événement à l’étude a été construit en 1979 et était muni d’un moteur à pistons IO-520D de marque Continental. L’aéronef était entretenu selon un calendrier de maintenance approuvé par TC. Aucune défectuosité non corrigée n’était consignée au moment de l’événement.

L’aéronef était muni de sièges pliants qui étaient installés conformément à un certificat de type supplémentaire (STC) approuvé par TCUn certificat de type supplémentaire (STC) est délivré pour les modifications majeures de conception apportées à des produits faisant l’objet d’un certificat de type lorsque la modification n’est pas suffisamment importante pour exiger un nouveau certificat de type.. Les sièges arrière pliants peuvent être rangés contre le fuselage afin d’augmenter l’espace de chargement.

La station d’observation météorologique pour l’aviation qui se trouve le plus près du lieu de l’événement est l’aérodrome de Port Hardy (CYZT) (Colombie-Britannique), à environ 24 milles marins (NM) au sud-sud-ouest du lieu de l’événement. Le message d’observation météorologique régulière d’aérodrome (METAR) pour CYZT émis à 16 h et valide au moment de l’événement indiquait ce qui suit :

• vents du 350° vrai (V), de directions variables du 310°V au 20°V, à 6 nœuds;
• visibilité de 12 milles terrestres (SM) dans de faibles averses de pluie;
• plafond de nuages fragmentés à 2000 pieds au-dessus du sol (AGL), couche de nuages fragmentés à 5700 pieds AGL et couvert nuageux à 7500 pieds AGL;
• température de 12 °C et point de rosée de 10 °C;
• calage altimétrique de 30,31 pouces de mercure (inHg).

Au moment de l’événement à l’étude, les observations locales indiquaient un couvert nuageux déchiqueté sans précipitation et des vents calmes. La surface de l’eau à proximité du lieu d’amerrissage présentait des zones d’eau miroitante et des zones d’eau ondoyante.

L’aéronef a été hissé sur un chaland à l’aide d’équipement lourd, puis transporté à Port Hardy pour un examen plus approfondi.

Les montants des flotteurs ne reliaient plus les flotteurs au fuselage. Sur les montants avant, les ferrures de fixation gauche et droite s’étaient rompues au fuselage et au flotteur, tandis que sur les montants arrière, seules la ferrure de fixation droite au flotteur et la ferrure de fixation gauche au fuselage s’étaient rompues. La barre d’écartement avant des flotteurs s’était rompue à l’interface avec le flotteur gauche, mais la barre d’écartement arrière était toujours fixée aux deux flotteurs. Les deux quilles de flotteur présentaient des renfoncements du côté avant inférieur gauche.

Les volets étaient sortis sur les deux ailes et aucun problème de continuité des commandes des gouvernes, du moteur et de l’hélice n’a été relevé.

Des membres du personnel des Services maritimes de la côte Ouest de la Gendarmerie royale du Canada (GRC) se sont rendus sur les lieux le lendemain de l’événement à l’étude et ont enregistré une vidéo sous-marine de l’aéronef avant qu’il ne soit sorti de l’eau. On a constaté que la porte gauche était ouverte et que sa fenêtre était intacte, mais que son axe de charnière supérieur était manquant. La porte droite était fermée et sa fenêtre avait été cassée. Un examen ultérieur effectué hors de l’eau a révélé que la poignée de la porte droite fonctionnait normalement et que la porte pouvait être ouverte et fermée.

Les dommages à l’intérieur de la cabine étaient minimes, et l’espace habitable était suffisant. Le siège du pilote était réglé vers l’avant pour permettre l’accès aux commandes de l’aéronef, tandis que le siège du passager avant était réglé plus loin vers l’arrière.

Avant le vol, le pilote a donné aux passagers un exposé sur les mesures de sécurité qui mettait l’accent sur le fonctionnement des ceintures de sécurité, des issues de secours et des vêtements de flottaison individuels (VFI) gonflables. Cet exposé a été effectué au quai alors que les passagers étaient à bord de l’aéronef, puis le pilote a confirmé qu’il n’y avait aucune question avant le départ.

Les 3 occupants ont survécu à l’impact et au renversement de l’aéronef et n’ont subi que des blessures mineures. Le pilote et le passager avant portaient des ceintures de sécurité à 3 points, composées d’une ceinture-baudrier et d’une ceinture sous-abdominale, tandis que le passager arrière portait une ceinture sous-abdominale. Chaque ceinture sous-abdominale était constituée d’une ceinture extérieure et d’une ceinture intérieure, reliées par une boucle. La ceinture-baudrier s’attachait à la ceinture sous-abdominale extérieure pour constituer la ceinture de sécurité à 3 points.

La ceinture-baudrier du pilote a été trouvée déconnectée de la ceinture sous-abdominale extérieure et entreposée dans l’enrouleur à inertie. La ceinture-baudrier du passager avant est demeurée attachée à la ceinture sous-abdominale extérieure et la ceinture sous-abdominale pendait de l’enrouleur automatique à inertie.

Le pilote et les passagers portaient des VFI gonflables pendant le vol, mais ceux-ci n’étaient pas gonflés au moment de l’événement à l’étude. Le passager arrière avait retiré son VFI gonflable lors de la tentative de sauvetage et, pour une raison inconnue, le passager avant ne portait plus son VFI gonflable lorsqu’il a été repêché.

Lorsque l’aéronef s’est renversé, les occupants ont été immergés dans de l’eau dont la température était d’environ 11 °C. L’exposition soudaine à l’eau froide provoque un réflexe physiologique de profonde inspiration, l’hyperventilation et l’ingestion involontaire d’eau. La publication de TC intitulée La survie en eaux froides affirme que « l’état de choc dû au froid commence à se faire sentir lorsque la température de l’eau est inférieure à 25 °C et qu’il culmine à une température variant entre 10 et 15 °CTransports Canada, TP13822F, La survie en eaux froides : rester en vie (janvier 2003), Réactions initiales à l’immersion (stades 1 et 2) – Nouvelles données scientifiques recueillies depuis 1975, p. 18. ».

De 1990 à 2024, 124 accidents d’hydravion mortels sont survenus sur l’eau au Canada, et 32 % du total de 223 décès sont attribuables à la noyade. Une analyse du BST sur les accidents d’hydravionsRapport d’enquête sur une question de sécurité du transport SA9401 du BST : Étude de sécurité portant sur les possibilités de survie dans les accidents d’hydravions (1994). a permis de déterminer que la plupart des noyades se produisent à l’intérieur de la cabine de l’aéronef. L’analyse a également révélé que, parmi les survivants, la plupart ont éprouvé de la difficulté à sortir de l’aéronef.

Dans l’aéronef à l’étude, les 2 portes de la cabine étaient les seules issues de secours disponibles. Vues de l’intérieur de la cabine, les positions approximatives des poignées des portes intérieures sont les suivantes :

• 9 heures : verrouillée
• 12 heures : fermée
• 2 heures : ouverture à ressort pour dégager le loquet de la porte

Les poignées de porte intérieures étaient situées à côté et derrière les sièges avant. Pour ouvrir la porte à partir du siège adjacent, les occupants du siège avant devaient tendre la main directement derrière leur épaule et faire tourner les leviers vers le haut et l’arrière jusqu’à la position d’ouverture. Lorsque le siège du passager avant est réglé vers l’arrière, le dossier du siège est aligné avec la poignée de la porte droite et offre un espace d’environ 2,5 cm entre le siège et la poignée (figure 2).

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* Les dommages visibles sur la porte ont été causés lors de la récupération de l’aéronef.

Bien que la poignée de la porte intérieure droite ait été trouvée en position fermée et que la porte gauche ait été ouverte, l’enquête n’a pas permis de déterminer si l’un ou l’autre des deux occupants des sièges avant avait été en mesure de tourner la poignée de porte en position ouverte et ainsi dégager le loquet de sa porte respective.

Dans l’événement à l’étude, tous les occupants ont évacué l’aéronef par la porte de cabine gauche. Le passager arrière a d’abord tenté de sortir par la porte droite la plus proche, mais la sortie était complètement obstruée par le passager avant, qui était toujours assis sur le siège avant. Cependant, la position vers l’avant du siège du pilote offrait suffisamment d’espace pour que le passager arrière puisse sortir par la porte de gauche. Le passager arrière a ensuite tiré le pilote hors de l’aéronef par la même issue.

Le passager avant a traversé la cabine pour sortir de l’aéronef par la porte gauche (figure 3). Compte tenu de la position du siège du pilote, le passager avant devait contourner le dossier du siège du pilote et les ceintures de sécurité dans une eau sombre et froide pour atteindre la porte. Pendant l’évacuation, la jambe gauche du passager s’est probablement prise dans une boucle créée par la ceinture-baudrier et la ceinture sous-abdominale du siège du passager avant et, bien que les ceintures étaient entièrement déployées, elles ont empêché le passager de remonter complètement à la surface.

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En 2012, le Bureau du coroner en chef de la Colombie-Britannique a rédigé un rapport à la suite de 4 accidents d’hydravions commerciaux survenus au large des côtes de la province entre 2005 et 2009Rapport au coroner en chef de la Colombie-Britannique, Death Review Panel: Four Fatal Aviation Accidents Involving Air Taxi Operations on British Columbia’s Coast (mars 2012).. Le rapport recommandait à TC [traduction] « que des exposés de sécurité améliorés décrivant les procédures d’évacuation subaquatique soient obligatoires pour tous les vols d’hydravions commerciauxIbid., article 12, p. 15. ». Selon les Normes de service aérien commercial, il n’est pas obligatoire pour les exploitants aériens commerciaux ou privés de donner cet exposé que ce soit verbalement ou par l’entremise de la carte de mesures de sécurité.

TC a mis en place une ressource en ligne destinée aux exploitants aériens et aux passagers qui voyagent à bord d’hydravions. Le site WebTransports Canada, « Sécurité à bord des hydravions et des hydravions à flotteurs », à l’adresse https://tc.canada.ca/fr/aviation/services-aeriens-commerciaux/transport-passagers/hydravions-flotteurs (dernière consultation le 13 mars 2026). propose un exposé sur l’évacuation subaquatique qui peut être utilisé par les exploitants aériens, ainsi qu’une brochure sur la sécurité, intitulée Hydravion et hydravion à flotteurs – Guide du passagerTransports Canada, TP12365F, Hydravion et hydravion à flotteurs – Guide du passager. (annexe A), qui peut être distribuée aux passagers.

Dans son rapport, le Bureau du coroner en chef a aussi vivement recommandé une formation sur l’évacuation subaquatique pour les [traduction] « passagers qui survolent fréquemment des plans d’eau, comme les travailleurs faisant la navette vers des lieux de travail côtiers éloignésRapport au coroner en chef de la Colombie-Britannique, Death Review Panel: Four Fatal Aviation Accidents Involving Air Taxi Operations on British Columbia’s Coast (mars 2012), article 12, p. 15. ». Le passager arrière avait suivie de la formation en évacuation subaquatique à 3 occasions, dont la dernière était en octobre 2022. L’enquête n’a pas permis de déterminer si le passager avant avait reçu de la formation en évacuation subaquatique.

Le pilote avait de l’expérience en amerrissage, mais on estime que les conditions d’eau miroitante représentent des conditions difficiles pour poser un hydravion, et ce, sans égard au niveau d’expérience du pilote. L’effet réfléchissant créé par des conditions d’eau miroitante compromet la perception de la profondeur, de sorte qu’il est difficile d’établir la hauteur de l’aéronef au-dessus de l’eau et sa vitesse vers l’avant.

Le BST a enquêté sur plusieurs accidentsRapports d’enquête sur la sécurité du transport aérien A21Q0097, A14O0077, A11W0070, A06C0131, A05P0262 et A02P0256. dans lesquels des conditions de d’eau miroitante étaient un facteur contributif. Dans un événement mettant en cause un aéronef Cessna 185E sur des flotteurs amphibies, l’aéronef a fait la roue et a coulé après que les flotteurs se sont enfoncés dans l’eau à l’amerrissage. Le pilote a été mortellement blessé.Rapport d’enquête aéronautique A14O0077 du BST.

Dans des conditions d’eau miroitante, la pratique recommandée dans le Manuel d’information aéronautique de Transports Canada (AIM de TC) est d’établir une assiette en cabré avec un taux de descente minimal à environ 200 pieds au-dessus de la surface, puis de conserver la vitesse d’approche jusqu’au contact avec la surfaceTransports Canada, TP14371F, Manuel d’information aéronautique de Transports Canada (AIM de TC), AIR – Discipline aéronautique (21 mars 2024), article 2.11.4, Amerrissage sur l’eau miroitante, p. 458.. De plus, le manuel d’utilisation du pilote de l’aéronef de l’événement à l’étude recommande un réglage des volets à 20° et aucun arrondi avant le poserCessna Aircraft Company, Pilot’s Operating Handbook and FAA Approved Airplane Flight Manual, révision 1 (1^er décembre 1978), section 9 : Supplements-Floatplane et section 4 : Normal Procedures, Amplified Procedures, Landing.. L’enquête n’a pas permis de déterminer l’assiette de l’aéronef pendant l’amerrissage.

Le BST a produit les rapports de laboratoire suivants dans le cadre de la présente enquête :

• LP162/2024 – NVM [non-volatile memory] Data Recovery – GPS and Flight Tracker [Récupération de la mémoire non volatile – GPS et système de suivi de vol]
• LP177/2024 – NVM Data Recovery – Cellphone [Récupération des données de la mémoire non volatile – téléphone cellulaire]
• LP025/2025 – Shoulder Harness Examination [Examen de la ceinture-baudrier]

Les conditions d’eau miroitante représentent des conditions difficiles pour poser un hydravion, et ce, sans égard au niveau d’expérience du pilote. Les pilotes doivent savoir reconnaître de telles conditions et veiller à utiliser la technique d’amerrissage appropriée.

Lors d’une évacuation subaquatique, les occupants d’un aéronef sont confrontés à de multiples dangers, comme la désorientation spatiale, un temps d’évacuation limité, des obstacles liés à l’équipement de l’aéronef et un choc dû à l’eau froide. Pour améliorer la préparation mentale et augmenter les chances de survie, l’exposé sur les mesures de sécurité avant vol du pilote devrait inclure les techniques d’évacuation subaquatique qui sont décrites dans le guide de TC à l’intention des passagers d’hydravions.

Le présent rapport conclut l’enquête du Bureau de la sécurité des transports du Canada sur cet événement. Le Bureau a autorisé la publication de ce rapport le 27 mai 2026. Le rapport a été officiellement publié le 18 juin 2026.

Annexe A – Renseignement sur l’évacuation subaquatique tirée du document Hydravion et hydravion à flotteurs – Guide du passager de Transports Canada 

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Source : Transports Canada, TP12365F, Hydravion et hydravion à flotteurs - Guide du passager (juin 2010), p. 3, à l’adresse https://tc.canada.ca/fr/aviation/publications/hydravion-hydravion-flotteurs-guide-passager-tp-12365 (dernière consultation le 28 mai 2026).