Rapport d'enquête ferroviaire R13T0192

Le 18 septembre 2013, vers 8 h 32, heure avancée de l'Est, le train de voyageurs n^o 51 de VIA Rail Canada Inc. (VIA), circulant vers l'ouest, a quitté la gare d'Ottawa de VIA à l'heure prévue en direction de Toronto (Ontario). À 8 h 47 min 27 s, l'autobus à 2 étages n^o 8017 d'OC Transpo a quitté la station Fallowfield d'OC Transpo et a roulé sur la voie réservée aux autobus (ci-après appelée « Transitway »). À 8 h 48 min 6 s, alors qu'il roulait à environ 43 mi/h, le train s'est engagé sur le passage à niveau du Transitway d'OC Transpo au point milliaire 3,30 de la subdivision de Smiths Falls de VIA. À ce moment-là, les feux clignotants, la sonnerie et les barrières du passage à niveau étaient en marche. L'autobus roulait en direction nord à environ 5 mi/h, les freins serrés, lorsqu'il a heurté le train. Sous le choc, la partie avant de l'autobus a été arrachée. Le train, composé de 1 locomotive et de 4 voitures de voyageurs, a déraillé, mais est demeuré à la verticale. Parmi les occupants de l'autobus, 6 ont péri, 9 ont été grièvement blessés, et environ 25 ont subi des blessures mineures. Aucun membre de l'équipe du train et aucun voyageur de VIA n'a été blessé.

OC Transpo est l'autorité municipale de transport en commun pour la ville d'Ottawa (Ontario) (la Ville), avec un achalandage quotidien d'environ 375 000 passagers. Il fournit des services de transport en commun à près d'un million de personnes qui vivent dans la région d'Ottawa. OC Transpo exploite un réseau réservé à 2 voies (le Transitway) pour les autobus qui se déplacent dans Ottawa. Le Transitway comporte un certain nombre d'arrêts d'OC Transpo et plusieurs aires de stationnement incitatif « parc-o-bus » près des agglomérations de la Ville. Le Transitway est considéré comme un chemin privé dont l'usage est réservé aux véhicules d'OC Transpo et aux véhicules d'urgence de la Ville. En septembre 2013, le parc d'autobus d'OC Transpo comprenait 937 véhicules :

• 75 autobus à 2 étages Alexander Dennis Limited (ADL)^{Note de bas de page 1} E500 de 42 pieds de longueur construits en 2012/2013;
• 306 autobus articulés New Flyer D60LFR de 60 pieds de longueur construits entre 2010 et 2011;
• 53 autobus articulés New Flyer D60LF de 60 pieds de longueur construits entre 2008 et 2010;
• 177 autobus Orion VII Hybrid de 40 pieds de longueur construits en 2008 et 2009;
• 326 autobus New Flyer Invero D40i de 40 pieds de longueur construits entre 2003 et 2007.

VIA Rail Canada Inc. (VIA) met en circulation toutes les semaines jusqu'à 503 trains sur 12 500 km de voies et dessert 450 collectivités à l'échelle du pays. VIA transporte en moyenne chaque année 4 millions de clients à bord de son parc de 396 voitures de voyageurs et de 73 locomotives de ligne. Il exploite 159 gares voyageurs, 4 installations de maintenance, et compte environ 2600 employés. Même si la plus grande partie de l'infrastructure des voies utilisées par VIA ont pour propriétaires et gestionnaires des compagnies de chemin de fer marchandises, VIA possède en propre 223 km de voies, dont la subdivision de Smiths Falls, qui traverse l'extrémité ouest de la Ville.

Le train de voyageurs n^o 51 de VIA (VIA 51) effectue tous les jours (du lundi au vendredi) le trajet vers l'ouest, de Montréal (Québec) à Toronto (Ontario) en passant par Ottawa (figure 1).

Le 18 septembre 2013, le train VIA 51 était tracté par une seule locomotive Genesis, modèle EPa42 de General Electric (VIA 915). La locomotive était placée en tête du train. Elle n'était pas équipée d'une caméra vidéo de bord orientée vers l'avant, et elle n'était pas tenue de l'être. Le reste du train était composé de 4 voitures de voyageurs LRC (léger, rapide, confortable), soit les voitures VIA 3455, VIA 3308, VIA 3331 et VIA 3353. Le train pesait 312 tonnes et mesurait 410 pieds de longueur. Le matériel roulant était en bon état. La dernière inspection du train avait eu lieu le 18 septembre 2013 à la gare de VIA à Montréal (la gare Centrale); aucune anomalie n'avait été constatée.

Le train était exploité par 2 mécaniciens de locomotive qualifiés postés dans la cabine de la locomotive. Le mécanicien aux commandes (MC) prenait place au poste de conduite à droite dans la cabine de la locomotive, tandis que le mécanicien responsable (MR) était posté du côté gauche de la cabine. Le MR remplissait les fonctions de chef de train. Le MC et le MR étaient tous les 2 qualifiés pour leurs postes respectifs et satisfaisaient aux normes d'aptitude au travail et de repos. Chaque membre de l'équipe comptait plus de 15 années d'expérience sur le territoire. Le VIA 51 avait 4 employés des services de bord de VIA et transportait 108 voyageurs.

1.1 L'accident

1.1.1 Le parcours du train

Le 18 septembre 2013, le train a quitté la gare d'Ottawa de VIA à l'heure prévue, à 8 h 31 min 57 s^{Note de bas de page 2, Note de bas de page 3}. Son prochain arrêt était la gare Fallowfield de VIA, située à l'extrémité ouest d'Ottawa, au point milliaire 3,57 de la subdivision de Smiths Falls de VIA. Avant d'arriver à la gare Fallowfield de VIA, les trains circulant vers l'ouest doivent franchir les passages à niveau de l'avenue Woodroffe et du Transitway, situés respectivement aux points milliaires 3,28 et 3,30.

À l'approche de ces passages à niveau, les phares du train éclairaient à leur pleine intensité et les phares de fossé étaient allumés. À 8 h 47 min 13 s, à environ 1 mille (1,6 km) à l'est des passages à niveau, le train roulait à 80 mi/h (128,7 km/h). Se préparant en vue de l'arrêt à la gare Fallowfield de VIA, le MC a déclenché le frein rhéostatique de la locomotive ainsi que serré les freins de service du train, et a ensuite commencé à ralentir le train. Comme les passages à niveau faisaient l'objet d'une interdiction de siffler entre 20 h et 12 h (midi), l'équipe n'a pas utilisé le klaxon du train à l'approche des passages à niveau.

Avant de s'engager sur les passages à niveau, le MR a annoncé le signal d'approche et a commencé à documenter l'indication qu'il présentait. Le MC s'affairait à ralentir le train. Les membres de l'équipe ont remarqué pour la première fois l'autobus roulant en direction nord vers le passage à niveau quand le train se trouvait à environ 600 pieds (183 m) du passage à niveau. Les dispositifs de signalisation aux 2 passages à niveau (feux, sonnerie et barrières) étaient en marche comme il se doit. Peu de temps après, l'équipe de train s'est rendu compte que l'autobus ne pourrait pas s'arrêter avant le passage à niveau.

À 8 h 48 min 4 s, alors que le train roulait à 47 mi/h (75,6 km/h), le MC a déclenché un freinage d'urgence.

À 8 h 48 min 6 s, alors que le train roulait à 43 mi/h (69,2 km/h), l'autobus est entré en collision avec le côté gauche (sud) de la cabine de la locomotive.

Le train a par la suite déraillé et la locomotive s'est immobilisée à environ 690 pieds (210 m) à l'ouest du passage à niveau du Transitway, juste à l'est de la gare Fallowfield de VIA (figure 2).

1.1.2 Le parcours de l'autobus

Le conducteur d'autobus d'OC Transpo (le conducteur) travaillait comme employé de réserve régulier. Le conducteur parcourait chaque jour différents circuits d'autobus, selon un horaire de 2 semaines qui lui était assigné à l'avance. En tant qu'employé de réserve régulier, le conducteur était affecté principalement aux circuits « express » et effectuait chaque jour un quart fractionné. Les quarts fractionnés comprenaient 2 périodes de travail distinctes, l'une pour l'heure de pointe du matin de 6 h à 9 h et l'autre pour l'heure de pointe de l'après-midi de 15 h à 18 h.

En général, les autobus des circuits express se rendent d'un garage d'OC Transpo jusqu'à une banlieue de la Ville où ils laissent des passagers monter à bord avant de se diriger vers le centre-ville. En règle générale, un conducteur effectue 2 ou 3 de ces circuits par quart. D'habitude, les autobus des circuits express respectent l'horaire, parce que les arrêts de ces circuits ne sont pas aussi nombreux que ceux des circuits réguliers. Il peut arriver que les conducteurs prennent du retard sur leur horaire quand ils prennent des passagers en banlieue, mais normalement pas au point de craindre de ne pas arriver à temps pour l'heure de départ de leur circuit suivant. Généralement, un circuit express est exploité en grande partie sur le Transitway entre les banlieues et le centre-ville d'Ottawa.

Le matin de l'accident, le conducteur s'est réveillé juste après 5 h. Au garage d'OC Transpo sur le chemin Industrial, le conducteur a pris en charge l'autobus 8017 d'OC Transpo, un autobus à 2 étages ADL E500. Partant du garage à 6 h 7, il a roulé haut-le-pied^{Note de bas de page 4} jusqu'à Orléans, une banlieue de l'est d'Ottawa.

À 6 h 22, le conducteur a entrepris le circuit express 35 depuis Orléans jusqu'au centre-ville d'Ottawa. À 7 h 59, le conducteur a terminé le circuit express 35 à la station Lincoln Fields d'OC Transpo. Ensuite, il a roulé haut-le-pied vers Barrhaven, une banlieue au sud d'Ottawa, où il devait entreprendre le circuit express 76. À 8 h 28, à l'intersection des chemins Cobble Hill et Maravista, le conducteur a entrepris le circuit express 76 en direction du centre-ville d'Ottawa. Le conducteur avait effectué le circuit express 76 à 9 reprises au total au cours des 12 mois précédents.

À 8 h 46 min 24 s^{Note de bas de page 5}, à son arrivée à la station Fallowfield d'OC Transpo, le conducteur a arrêté l'autobus au panneau d'arrêt juste à l'est de l'abribus sud. Des passagers sont descendus de l'autobus et d'autres y sont montés par les portes avant et latérale. Un cycliste a chargé sa bicyclette sur le porte-vélo à l'avant de l'autobus.

À 8 h 46 min 53 s, le conducteur a fermé la porte latérale de l'autobus. Des passagers, y compris le cycliste, ont continué de monter à bord de l'autobus par la porte avant.

Le conducteur a demandé à un groupe de 3 ou 4 passagers debout à l'avant de l'autobus de se tenir derrière la ligne jaune sur le plancher. Alors que l'autobus était encore immobile, le conducteur a regardé l'écran vidéo de son véhicule; ce dernier est placé sur un panneau avant au-dessus du poste de conduite, à la gauche du siège du conducteur. La fenêtre de l'écran vidéo (6 pouces de largeur [15,2 cm] sur 3 ¾ pouces [9,5 cm] de hauteur) était divisée en 4 affichages chacun mesurant 3 pouces de largeur (7,6 cm) sur 1 ⅞ pouce (5 cm) de hauteur. Chaque affichage présentait une vue prise par 1 des 4 caméras vidéo de bord. L'affichage inférieur droit présentait une vue orientée vers l'arrière depuis l'avant de l'étage.

Le conducteur a annoncé aux passagers que des sièges étaient libres à l'étage^{Note de bas de page 6}. Un passager est monté à l'étage, mais n'y a vu aucun siège libre. Comme il n'y avait plus de place au premier niveau et sachant qu'il lui serait difficile de s'agripper aux barres d'appui supérieures au premier niveau, le passager est resté à l'étage, debout près du sommet de l'escalier, tout en se tenant à un poteau. Le conducteur et le cycliste, qui se tenait près de lui, ont ensuite entamé une conversation au sujet de la disponibilité de sièges à l'étage.

Après l'embarquement des passagers, les sièges du premier niveau étaient tous occupés et au moins 13 passagers se trouvaient debout, tandis qu'à l'étage il y avait un siège libre et un passager debout.

À 8 h 47 min 27 s, l'autobus a quitté la station Fallowfield d'OC Transpo, quelque 4 minutes plus tard que prévu à l'horaire. L'autobus s'est immédiatement engagé sur le Transitway et a poursuivi sa route vers le nord.

Quelques passagers se tenant debout près de l'avant de l'autobus au premier niveau discutaient principalement de la disponibilité de sièges à l'étage et se demandaient s'il était sécuritaire de monter à l'étage pendant que l'autobus roulait. Les passagers debout près du cycliste se sont repositionnés, ce qui a permis au cycliste de se déplacer vers l'avant de l'autobus pour surveiller son vélo.

Vers 8 h 47 min 57 s, le conducteur s'affairait à négocier le virage à gauche devant lui, pendant que certains passagers continuaient de chercher un siège et que les conversations se poursuivaient. À peu près au même moment, le conducteur a levé les yeux, vers la gauche, en direction de l'écran vidéo.

À 8 h 47 min 59 s, l'autobus a franchi le point où tous les feux clignotants rouges au passage à niveau du Transitway sont devenus bien visibles, à environ 402 pieds (122,5 m) de la barrière sud du passage à niveau.

À 8 h 48 min 2 s, l'autobus roulait à 42 mi/h^{Note de bas de page 7} (67,6 km/h); le conducteur avait le pied sur l'accélérateur (pédale). À peu près au même moment, certains passagers sur les 2 niveaux se sont mis à crier « Stop stop » (Arrêtez, arrêtez) et « Look out » (Attention). Peu de temps après, le conducteur a levé le pied de l'accélérateur, s'est concentré de nouveau sur la route devant lui et a commencé à serrer les freins de l'autobus.

À 8 h 48 min 4 s, l'autobus avait ralenti à 35 mi/h (56,3 km/h) et, à 8 h 48 min 5 s, à 25 mi/h (40,2 km/h), accélérateur non enfoncé et freins serrés.

À 8 h 48 min 6 s, l'autobus avait ralenti à 4,8 mi/h (7,7 km/h); l'accélérateur n'était pas enfoncé et les freins étaient serrés au moment où l'autobus est entré en collision avec le côté sud du train.

Peu après l'accident, 2 autobus d'OC Transpo (un autobus articulé de 60 pieds et un autobus simple de 40 pieds) se sont arrêtés derrière l'autobus accidenté au passage à niveau. Un certain nombre de leurs passagers ont débarqué pour prêter main-forte.

1.2 Examen des lieux

Au passage à niveau, le Transitway franchit la voie ferrée à un angle de 50 degrés. L'orientation relative de l'autobus et de la locomotive juste avant l'impact est représentée à la figure 3.

1.2.1 Examen de l'autobus

L'avant de l'autobus était effondré et arraché. Les débris de l'autobus se sont principalement retrouvés sur le côté ouest de la chaussée et parallèlement à l'emprise ferroviaire sur une distance d'environ 100 pieds (30 m) le long de la voie ferrée dans le sens de déplacement du train.

La paroi latérale droite de l'autobus avait subi peu de dommages, sauf pour le panneau situé au-dessus de la porte avant, qui était replié vers la gauche dans le sens de déplacement du train. Le montant de coin avant droit, qui sert de poutre verticale la plus avancée pour l'encadrement de la porte avant, était déformé et détaché du châssis à son extrémité inférieure. La majeure partie du vitrage de la baie-vitrée avant manquait, à l'exception d'une petite partie qui pendait du coin supérieur droit. Le reste du vitrage mesurait environ 30 pouces (76 cm) de largeur dans le bas. Le contour du reste du vitrage correspondait au profil de la caisse de la locomotive VIA 915 (photo 1), étant donné que cette partie de l'autobus a été la dernière à percuter le train.

La partie avant du châssis a été déformée vers la gauche. Les armatures avant inférieure et supérieure s'étaient détachées de l'autobus et ont été retrouvées à côté de l'épave principale. Le reste de la structure avant disjointe s'est fractionné de façon importante (photo 2).

Le siège du conducteur, ainsi que les 4 sièges passagers des 2 premières rangées à l'étage du côté gauche à l'avant ont été arrachés de l'autobus avec leurs supports au plancher (figure 4), et se sont retrouvés sur la chaussée adjacente, à l'ouest de l'autobus. L'armature de ces sièges passagers n'avait pas subi de dommages importants, étant donné que les sièges n'avaient pas été directement percutés par le train et que leur impact avec le sol n'a pas dépassé leur résistance nominale.

Image

Une partie de la paroi latérale gauche de l'autobus, d'environ 10 pieds de longueur (3 m), qui contenait les 2 panneaux les plus avancés de l'étage et du premier niveau, s'était séparée du coin avant gauche de l'autobus et a été pliée vers la gauche (photo 3). Le montant de coin avant gauche manquait. Le coin avant gauche du toit était déformé vers le haut. La paroi latérale gauche la plus avancée au premier niveau (sous la fenêtre latérale du conducteur) s'était complètement détachée.

Même si l'escalier à l'intérieur de l'autobus a été endommagé, les passagers à l'étage ont pu l'emprunter pour évacuer le véhicule.

Il y avait de courtes marques de freinage d'environ 3 pouces (7,63 cm) sur le Transitway et elles s'étendaient vers le sud sous les pneus arrière de l'autobus (photo 4).

L'autobus a été examiné sur place. On a débranché les batteries de façon à préserver les données qui auraient pu être enregistrées sur divers modules électroniques. La carte-mémoire a été retirée du système Intelligent Vehicle Network.

On a tracé des marques sur les pneus pour relever leur position sur la chaussée, puis on les a retirés pour pouvoir examiner en détail les semelles des pneus et les éléments de frein. Toutes les roues ont été remplacées par d'autres avant le transport de l'autobus à une installation sécurisée aux fins d'examens plus approfondis.

1.2.2 Dommages au train et à la voie

La locomotive VIA 915 (photo 5) et les 4 voitures de voyageurs ont déraillé, mais sont restées à la verticale.

Aucune marque d'impact n'a été relevée sur l'avant du capot de la VIA 915. Le côté gauche du capot court de la VIA 915 présentait une bosselure verticale correspondant au contour du coin avant gauche de l'autobus, étant donné que le coin avant gauche de l'autobus se trouvait tout juste à l'intérieur de la ligne de déplacement de la VIA 915 au moment de la collision.

La partie inférieure du revêtement diagonal de la VIA 915 qui se prolonge de l'avant jusqu'au côté de la locomotive^{Note de bas de page 8} était en acier de ¼ pouce d'épaisseur et comportait une bride de 1,5 pouce le long du bord de fuite fixée à l'ossature par un gousset. Il y avait des marques d'impact à cet endroit, mais il n'y avait aucune bosselure ni déformation (photo 5).

Des lignes horizontales de bosselage et de rayage s'étendaient sur le côté gauche de la caisse de la VIA 915 et sur les 20 premiers pieds (6,1 m) de la première voiture de voyageurs (VIA 3455), puisque l'autobus avait continué d'avancer après l'impact initial jusqu'à ce qu'il s'immobilise. Les tôles latérales de la caisse de la VIA 915 présentaient de légères bosselures, mais l'ossature de la locomotive n'a pas été déformée.

La partie inférieure de la jupe derrière le chasse-pierres de la VIA 915 était à 20 pouces (50 cm) au-dessus du niveau du sol au point de collision. Le panneau latéral se trouvait à 44 pouces (110 cm) au-dessus du sol. Le châssis de l'autobus ADL E500, qui était à quelque 17 pouces (43 cm) au-dessus du niveau du sol, s'était retrouvé sous la partie inférieure de la jupe derrière le chasse-pierres et du panneau latéral de la VIA 915.

Des marques d'impact étaient présentes sur le bogie arrière gauche de la VIA 915, juste derrière le coffre de batterie sous caisse (photo 6). Le coffre de batterie s'était détaché. Le câblage électrique qui alimentait la VIA 915 a été sectionné, et le consignateur d'événements de locomotive (CEL) a cessé d'enregistrer. Le bogie arrière de la VIA 915 avait déraillé vers le côté nord de la voie ferrée, sur le passage à niveau.

La barrière sud du passage à niveau s'était brisée net. Les boudins des roues du train ont laissé des marques qui s'étendaient vers l'ouest depuis le milieu environ du Transitway jusqu'au-delà de l'extrémité ouest (photo 7) du passage à niveau. À partir de ce point, on a remarqué des marques d'impact de roue sur les traverses et le ballast de la voie qui s'étendaient vers l'ouest depuis le passage à niveau jusqu'à la voie d'évitement de VIA situé juste au nord et à côté de la voie principale.

La VIA 915 et la première voiture de voyageurs (VIA 3455) s'étaient mises en portefeuille et immobilisées en chevauchant les voies principale et d'évitement. Le bogie avant de la VIA 915, le bogie arrière de la VIA 3455 et les 3 autres voitures de voyageurs se sont immobilisés sur la voie principale. Le bogie arrière de la VIA 915 et le bogie avant de la VIA 3455 se sont immobilisés sur la voie d'évitement. Les bogies de la locomotive et des voitures de voyageurs ont été endommagés à divers degrés par suite du déraillement.

Les voies principale et d'évitement ont été déplacées par le matériel qui s'était mis en portefeuille (photo 8) : l'écartement de la voie s'était élargi et des rails des 2 voies s'étaient renversés sur le côté extérieur.

Les 2 voies (principale et d'évitement) présentaient des dommages qui s'étendaient vers l'ouest sur une distance d'environ 600 pieds (183 m) depuis l'extrémité est de la voie d'évitement. Les dommages combinés pour les 2 voies s'étendaient sur une distance de quelque 1200 pieds (365,9 m). Le branchement n^o 12 de la voie principale, qui comprenait l'aiguillage est de la voie d'évitement, a également été endommagé.

1.3 Blessures

Il n'y a eu aucun blessé parmi les membres de l'équipe et les voyageurs de VIA. Parmi les occupants de l'autobus, 6 ont péri, 9 ont été grièvement blessés^{Note de bas de page 9}, et environ 25 ont subi des blessures mineures. La position des occupants de l'autobus qui ont subi des blessures mortelles ou graves est indiquée dans la figure 5.

Le conducteur et les 4 passagers assis dans la première rangée à l'étage ont été éjectés de l'autobus et ont subi des blessures mortelles. Un autre passager, sur le premier niveau, a été projeté à l'avant de l'autobus et, plus tard, a succombé à ses blessures.

Quatre passagers assis dans les rangées 2 et 3 à l'étage ont également été éjectés de l'autobus. Ces 4 passagers, et un 5e dans la 5e rangée à l'étage ainsi que 4 autres passagers au premier niveau ont subi des blessures graves.

Au cours de l'accident, beaucoup d'autres passagers ont été éjectés ou sont tombés de leurs sièges. En tout, 34 passagers ont été transportés à l'hôpital pour diverses blessures.

Les blessures les plus nombreuses étaient des contusions, lacérations, fractures et traumatismes crâniens, cervicaux et dorsaux, blessures aux épaules et aux jambes. La plupart des personnes blessées étaient des passagers éjectés de l'autobus, tombés de leur siège ou de leur position debout, heurtés par un autre passager ou par divers objets, ou ayant subi une combinaison de ces situations. Les autobus de transport en commun ne sont pas munis de dispositifs de retenue, et la réglementation n'exige pas qu'ils le soient.

1.4 Conditions météorologiques

Au moment de l'accident, le temps était ensoleillé, la visibilité bonne et la température de 14 °C. Le soleil se trouvait à environ 70 degrés au sud-est du passage à niveau, à une hauteur de 21 degrés.

1.5 Intervention d'urgence

La Ville dispose d'un Plan de gestion d'urgence basé sur une approche qui s'étend à tous les dangers et fait intervenir de nombreux services. Le plan est conçu pour être utilisé par tous les services de la Ville en cas d'événements prévus et imprévus. Chacun de ces services a une fonction à remplir en vertu du plan. Chaque service élabore également son propre plan de soutien d'urgence et les capacités d'intervention correspondantes.

Les services de la Ville ont réagi immédiatement et coordonné leurs activités en conformité avec les plans d'urgence établis. Environ 350 personnes de plus de 30 services de la Ville, d'organismes fédéraux, de VIA et de sous-traitants se sont rendues sur les lieux.

À la suite de l'accident, la Ville a mobilisé son Centre des mesures d'urgence. À 9 h 26, la haute direction de la Ville et le Conseil municipal ont été informés de l'accident. De plus, ils ont été tenus au courant des activités d'intervention à mesure que l'information devenait disponible. Pendant que l'intervention se poursuivait, le Centre des mesures d'urgence recevait de l'information du Groupe de gestion des incidents de circulation, du centre de commandement du Service paramédic, du poste de commandement mobile du Service de police, et d'OC Transpo.

1.5.1 Service de police d'Ottawa

À partir de 8 h 48, le Service de police d'Ottawa (SPO) et les Services médicaux d'urgence ont reçu de nombreux appels 911 concernant une collision entre un autobus à 2 étages d'OC Transpo et un train de voyageurs de VIA au passage à niveau du Transitway, longeant l'avenue Woodroffe, près du chemin Fallowfield. Les appelants mentionnaient qu'il y avait un certain nombre de blessés, et peut-être des morts. Le SPO a immédiatement dépêché des patrouilleurs et un inspecteur de service. Le Service des incendies d'Ottawa et le Service paramédic d'Ottawa ont eux aussi été immédiatement avisés et dépêchés.

À 8 h 51, le premier patrouilleur de la police est arrivé sur les lieux. Au début, les policiers ont aidé à prodiguer les premiers soins, assuré la protection des intervenants et sécurisé les circuits d'entrée et de sortie des véhicules d'urgence. Alors que les policiers s'occupaient de ces priorités initiales, d'autres intervenants d'urgence sont arrivés et ont été chargés d'établir les périmètres de la police, de diriger la circulation et de repérer les témoins. Au départ, des véhicules bloquant l'accès au Transitway ont empêché les intervenants de s'approcher des lieux. Par la suite, le SPO a dégagé ces véhicules pour donner accès au site aux ambulances.

À 9 h 40, un système de commandement unifié a été établi pour coordonner les activités d'intervention d'urgence sur les lieux. À 9 h 57, le poste de commandement du SPO est arrivé sur les lieux. Des réunions officielles pour faire le point sur l'évolution de la situation ont été organisées et tenues durant tout l'événement. Le SPO a contrôlé et protégé le site et les environs jusqu'à la fin des activités sur les lieux à 13 h 30 le 20 septembre 2013. Au cours de l'intervention, quelque 200 agents du SPO ont accompli diverses tâches sur le site.

1.5.2 Service des incendies d'Ottawa

À 8 h 55, le Service des incendies d'Ottawa est arrivé sur les lieux et a pris en charge le poste de commandement. Un incident causant des pertes massives a été décrété. On a recueilli et diffusé l'information sur le nombre de passagers blessés. Le commandant de l'intervention a examiné l'autobus et s'est entretenu avec le personnel de VIA pour évaluer l'état de santé des voyageurs et de l'équipe du train. Le personnel a confirmé que le train était stable et verrouillé en place. On a demandé à des équipes du Service des incendies d'Ottawa d'aider les techniciens ambulanciers paramédicaux à procéder au triage et à prodiguer les premiers soins. D'autres effectifs ont été déployés au fur et à mesure de leur arrivée. En tout, 46 personnes du Service des incendies d'Ottawa ont pris part à l'intervention sur les lieux.

1.5.3 Service paramédic d'Ottawa

En tout, 20 unités paramédicales (40 techniciens ambulanciers paramédicaux au total) ont été dépêchées sur le site de l'accident. Les premiers techniciens ambulanciers paramédicaux sont arrivés sur les lieux à 8 h 56 et ont immédiatement entrepris le triage, l'évaluation, le traitement et le transport des patients.

Les passagers de l'autobus les plus gravement blessés ont été triés et rapidement transportés vers les hôpitaux locaux qui avaient été avisés au préalable de la possibilité qu'il y ait des victimes. À 9 h 20, la plupart des blessés graves avaient été transportés à l'hôpital. À 10 h 50, les victimes avaient été dirigées vers des hôpitaux de la région. Durant l'intervention, les techniciens ambulanciers paramédicaux ont évalué et transporté 34 patients et ont constaté 5 décès.

1.6 Renseignements sur la subdivision et la voie

Avant 2010, VIA était propriétaire d'un tronçon de la subdivision de Smiths Falls. En 2010, VIA a acheté au Canadien National (CN) le reste de la subdivision de Smiths Falls. Après l'achat, VIA a procédé à d'importantes mises à niveau de l'infrastructure, dont l'installation à tous les passages à niveau publics de dispositifs de signalisation automatique comprenant des feux clignotants à diodes électroluminescentes (DEL) (une amélioration sur les feux à incandescence), des cloches, des barrières ainsi que des circuits de voie d'appareils d'annonce à temps régularisé. Comme VIA ne possède pas son propre effectif de maintenance, l'entretien du système de signalisation et de l'infrastructure de la voie sur la subdivision de Smiths Falls était sous-traité à RailTerm et à d'autres entrepreneurs.

La subdivision de Smiths Falls de VIA est constituée d'une voie principale simple allant du point milliaire 0,0 (à 6,0 milles à l'ouest de la gare d'Ottawa de VIA) jusqu'au point milliaire 34,40 à Smiths Falls (Ontario). Les mouvements de train sur la subdivision de Smiths Falls sont régis par la commande centralisée de la circulation, autorisée par le Règlement d'exploitation ferroviaire du Canada (REF) approuvé par Transports Canada (TC) et supervisée et dirigée par un contrôleur de la circulation ferroviaire (CCF) de RailTerm en poste à Dorval (Québec).

Dans les environs de l'accident, il y avait une voie principale et une voie d'évitement de 2298 pieds de longueur juste au nord de la voie principale et parallèle à celle-ci, entre les passages à niveau de l'avenue Woodroffe (point milliaire 3,28) et du Transitway (point milliaire 3,30) et celui du chemin Fallowfield (point milliaire 3,88). Un certain nombre de trains franchissent seulement les passages à niveau de l'avenue Woodroffe et du Transitway, puisque ces trains ont leur point d'origine ou d'arrivée à la gare Fallowfield de VIA. Du lundi au vendredi, jusqu'à 23 trains de voyageurs et 2 trains de marchandises franchissent chaque jour les passages à niveau de l'avenue Woodroffe et du Transitway. De même, jusqu'à 16 trains de voyageurs et 2 trains de marchandises franchissent chaque jour le passage à niveau du chemin Fallowfield au point milliaire 3,88 (annexe B).

La gare Fallowfield de VIA (point milliaire 3,57) est située entre le passage à niveau du Transitway et celui du chemin Fallowfield (figure 6). Cette gare ferroviaire du service voyageurs interurbain a été construite en 2002 pour desservir la collectivité en développement de Barrhaven au sud d'Ottawa. La gare est un point d'arrêt pour tous les trains de VIA circulant entre Montréal, Ottawa et Toronto. Elle est située près de la station d'autobus Fallowfield et du parc-o-bus d'OC Transpo, ce qui assure un accès direct aux correspondances locales du transport en commun.

Dans les environs de l'accident, la voie est de catégorie 5, selon la définition qu'en donne le Règlement concernant la sécurité de la voie (Règlement sur la sécurité de la voie) approuvé par TC. La vitesse limite autorisée sur cette voie pour les trains de voyageurs est de 100 mi/h. Pour satisfaire aux exigences réglementaires sur le délai de déclenchement (20 secondes) des dispositifs de signalisation automatique de passage à niveau, les trains quittent la gare Fallowfield de VIA à une vitesse de 10 à 15 mi/h dans les 2 sens. Alors que les trains de VIA qui arrivent à la gare ralentissent pour se préparer à y arrêter, ces trains peuvent s'engager sur les passages à niveau de l'avenue Woodroffe et du Transitway (trains circulant vers l'ouest) et le passage à niveau du chemin Fallowfield (trains circulant vers l'est) à des vitesses variant entre 40 et 50 mi/h.

La voie principale était construite de longs rails soudés de 115 livres RE. Les rails reposaient sur des selles à double épaulement de 14 pouces fixées à des traverses de bois dur avec 3 crampons par selle. Le rail était encadré d'anticheminants sur toutes les traverses. Les cases étaient garnies de ballast de pierre concassée et le drainage était bon. La surface du passage à niveau du Transitway était formée de panneaux de béton.

La voie d'évitement était construite en sections éclissées de 39 pieds de rails de 115 livres RE posés sur des selles à double épaulement de 11 pouces fixées à des traverses de bois dur avec 3 crampons par selle. Une traverse sur 2 était encadrée d'anticheminants. Les cases étaient garnies de ballast de pierre concassée et le drainage était bon.

Les voies faisaient l'objet d'un examen visuel conforme aux exigences de la réglementation et de la compagnie; elles étaient en bon état. Les plus récents contrôles de l'état géométrique de la voie et des rails aux ultrasons dans le secteur de l'accident avaient été effectués sur la voie principale les 26 juillet et 14 août 2013 respectivement; aucun défaut n'avait été observé.

1.7 Renseignements consignés

La locomotive n'était pas équipée pour enregistrer les conversations en cabine entre les membres de l'équipe, et elle n'était pas tenue de l'être. Elle ne comportait pas d'enregistreurs vidéo orientés vers l'avant ou l'intérieur de la cabine, et elle n'était pas tenue d'en avoir. Ni l'équipe du train ni le conducteur de l'autobus n'utilisaient de téléphones cellulaires au moment de l'accident.

1.7.1 Consignateurs d'événements de locomotive

La section 12, Consignateurs d'événements, de la partie II du Règlement relatif à l'inspection et à la sécurité des locomotives de chemin de fer, approuvé par TC, exige que les locomotives de commande soient équipées d'un CEL résistant à l'impact qui répond aux critères de conception minimaux prescrits. Chaque CEL enregistre un minimum de 26 fonctions critiques, y compris, sans s'y limiter, la date, l'heure, la vitesse du train, la distance parcourue, l'activation et la position du manipulateur, la pression d'air dans la conduite générale et le fonctionnement de tous les systèmes de frein applicables.

Dans le cas des locomotives construites avant le 1^er janvier 2007, le Règlement exige que le CEL enregistre un minimum de 9 fonctions, y compris, sans s'y limiter, l'heure, la distance parcourue, la vitesse, la pression d'air dans la conduite générale, la position du manipulateur, le serrage des freins d'urgence, la pression dans le cylindre de frein direct, les signaux par sifflet et, le cas échéant, le déclenchement du dispositif de veille automatique. Le CEL de la locomotive VIA 915, qui a été construite en 2001, enregistrait 21 fonctions, y compris les 9 fonctions exigées.

Les compagnies de chemin de fer utilisent régulièrement les données des CEL de concert avec la vérification des compétences de l'opérateur pour déterminer les secteurs potentiels à améliorer dans le contexte du système de gestion de la sécurité (SGS) de la compagnie.

Un certain nombre de locomotives dans l'industrie sont également équipées d'une technologie de communication sans fil qui peut transmettre à un poste central en temps réel les données téléchargées d'un CEL. En cas de freinage d'urgence, l'information peut être transmise immédiatement à des fins d'examen. Une technologie similaire pourrait être adaptée à l'industrie du transport en commun par autobus.

1.7.2 Guérites aux passages à niveau

Les passages à niveau de l'avenue Woodroffe et du Transitway avaient chacun leurs propres circuits de commande et de surveillance, mais les 2 sont reliés de façon à fonctionner à l'unisson. Comme les horloges de chaque guérite étaient indépendantes, les données enregistrées par les horodateurs devaient être synchronisées manuellement entre les 2 registres. L'horodateur était synchronisé avec le registre du passage à niveau de l'avenue Woodroffe, registre qui était décalé d'environ 2 secondes par rapport à celui du passage à niveau du Transitway. En se fondant sur l'heure connue de la collision, les registres des signaux ont été synchronisés davantage pour coïncider avec les heures du CEL^{Note de bas de page 10}.

Le rythme de clignotement des feux de signalisation, ainsi que le courant prélevé par les feux, se situaient dans la plage nominale. Au moment de l'accident, les feux avaient été déclenchés par le système; ils étaient allumés et fonctionnaient normalement. Les dispositifs de signalisation des passages à niveau de l'avenue Woodroffe et du Transitway fonctionnaient comme prévu, sans défectuosités. La sonnerie et les feux de signalisation des passages à niveau de l'avenue Woodroffe et du Transitway se sont déclenchés environ 49 secondes avant l'arrivée du train VIA 51. Toutes les barrières étaient complètement à l'horizontale depuis au moins 26 secondes avant l'accident.

1.7.3 Résumé synchronisé du déroulement des événements

Le Tableau 1 ci-dessous résume les événements qui se sont produits entre le moment où le train a quitté la gare d'Ottawa de VIA et celui où il s'est immobilisé après l'accident. Les événements ont été enregistrés à partir des éléments suivants : CEL, téléchargements des registres des guérites, système de surveillance par télévision à la station Fallowfield d'OC Transpo et module de commande du moteur de l'autobus. Toutes les heures de l'événement ont été normalisées pour coïncider avec le registre des heures du CEL.

Tableau 1. Déroulement des événements fondé sur les données tirées de divers dispositifs d'enregistrement

HeureNote de bas de page *	Événement
8 h 31 min 57 s	Le train VIA 51 quitte la gare d'Ottawa.
8 h 46 min 24 s	L'autobus arrive à la station Fallowfield d'OC Transpo, à l'abribus du côté sud. Des passagers descendent de l'autobus et d'autres y montent par les portes avant et latérale.
8 h 46 min 36 s	Un passager (cycliste) charge sa bicyclette sur le porte-vélo à l'avant de l'autobus.
8 h 46 min 53 s	La porte latérale de l'autobus est fermée et les passagers continuent de monter à bord par la porte avant.
8 h 47 min 13 s	Le train roule à 80 mi/h (128,7 km/h) alors qu'il se trouve à environ 1 mille (1,6 km) à l'est des passages à niveau. Le MC déclenche le frein rhéostatique de la locomotive et serre les freins de service du train pour commencer à ralentir le train en vue de l'arrêt à la gare Fallowfield de VIA.
8 h 47 min 17 s	La sonnerie et les feux aux passages à niveau de l'avenue Woodroffe et du Transitway sont déclenchés quelque 49 secondes avant l'arrivée du train VIA 51.
8 h 47 min 22 s	Le train ralentit à 75 mi/h (120,7 km/h) alors qu'il se trouve à environ ¾ de mille (1,2 km) à l'est des passages à niveau; le frein rhéostatique de la locomotive et les freins de service du train sont serrés.
8 h 47 min 27 s	L'autobus quitte la station Fallowfield d'OC Transpo.
8 h 47 min 40 s	Les barrières du passage à niveau du Transitway sont complètement abaissées quelque 26 secondes avant l'arrivée du train VIA 51 au passage à niveau.
8 h 48 min 2 s	L'autobus roule à 42 mi/h (67,6 km/h), accélérateur enfoncé.
8 h 48 min 3 s	L'autobus roule à 42 mi/h (67,6 km/h), accélérateur non enfoncé.
8 h 48 min 4 s	La vitesse de l'autobus est réduite à 35 mi/h (56,3 km/h), accélérateur non enfoncé et freins serrés. Le train roule à 47 mi/h (75,6 km/h), frein rhéostatique de la locomotive et freins de service du train serrés. Le MC déclenche le freinage d'urgence du train et la cloche de la locomotive.
8 h 48 min 5 s	La vitesse de l'autobus est réduite à 25 mi/h (40,2 km/h), accélérateur non enfoncé et freins serrés. Roulant à 46 mi/h (74,0 km/h), le train arrive au passage à niveau du Transitway. L'autobus heurte la barrière sud du passage à niveau, ce qui déclenche une alarme de barrière brisée sur le registre des signaux du passage à niveau.
8 h 48 min 6 s	La vitesse de l'autobus est réduite à 5 mi/h (7,7 km/h), accélérateur non enfoncé et freins serrés. L'autobus entre en collision avec le côté sud du train. Le train ralentit à 43 mi/h (69,2 km/h). Le câblage électrique de la locomotive VIA 915 est sectionné et le CEL cesse d'enregistrer.

1.8 Reconstitution de l'accident par le BST

Une reconstitution de l'accident s'est tenue sur le Transitway le 28 septembre 2013. La reconstitution a été documentée par des photographies et des vidéos prises depuis le poste de conduite de l'autobus à 2 étages 8016, un ADL E500 d'OC Transpo. La reconstitution s'est déroulée à peu près au même moment de la journée que l'accident et dans des conditions atmosphériques similaires.

Des parcours ont été chronométrés et des mesures prises avec l'autobus se déplaçant du panneau d'arrêt de la station Fallowfield d'OC Transpo jusqu'au passage à niveau, et au-delà, sur le Transitway (figure 7 et annexe C).

La reconstitution a permis d'observer ce qui suit :

1. Alors que les barrières du passage à niveau n'étaient pas en marche, il a fallu à l'autobus entre 35 et 40 secondes pour se rendre du panneau d'arrêt jusqu'au passage à niveau, à la vitesse routière affichée de 60 km/h.
2. En circulant vers le nord sur le Transitway depuis la station Fallowfield d'OC Transpo, à l'approche et à l'entrée du virage, il y avait des arbres et des broussailles qui obstruaient la vue de l'avenue Woodroffe et du passage à niveau jusqu'à ce que l'autobus sorte du virage et commence à rouler directement vers le passage à niveau. La hauteur des arbres entre le Transitway et les voies ferrées était de 43 à 46 pieds (de 13 à 14 m) au-dessus du niveau du sol près de la gare Fallowfield de VIA, et de 36 à 39 pieds (de 11 à 12 m) au-dessus du niveau du sol près du passage à niveau du Transitway. Le feuillage avait une épaisseur d'environ 24 pieds (7,4 m) le long de la ligne d'arbres sur une distance de 387 pieds (118 m).
3. Le passage à niveau était annoncé par un panneau d'avertissement avancé situé en bordure de la voie direction nord du Transitway pour signaler la présence d'un passage à niveau sur la route devant. Il n'y avait pas de feux d'avertissement avancé reliés aux dispositifs de signalisation automatique du passage à niveau pour indiquer que la protection à ce passage à niveau avait été déclenchée et qu'un train pouvait être en approche.
4. Les feux du passage à niveau de l'avenue Woodroffe étaient visibles pour la première fois à partir du Transitway quand l'autobus se trouvait à 748 pieds (228 m) du passage à niveau du Transitway (photo 9).

5. Les feux du passage à niveau de l'avenue Woodroffe étaient complètement visibles à partir du Transitway quand l'autobus se trouvait à 694 pieds (211,5 m) du passage à niveau du Transitway (photo 10).

6. Les feux des passages à niveau de l'avenue Woodroffe et du Transitway étaient complètement visibles quand l'autobus se trouvait à 402 pieds (122,5 m) du passage à niveau du Transitway (photo 11).

7. Il y avait, sur le côté ouest du Transitway, 2 panneaux routiers qui obstruaient la vue du conducteur et l'empêchaient de voir les feux arrière (à courte portée) du côté gauche du passage à niveau à différents moments au cours de l'approche (photo 12 et photo 13).

Image

8. Depuis le poste de conduite de l'autobus arrêté au passage à niveau, les montants de fenêtre et la structure de la porte obstruaient la vue du conducteur et l'empêchaient de voir le train (photo 14).

9. Depuis l'intérieur de l'autobus, fenêtres et portes fermées et moteur tournant au ralenti, le klaxon d'urgence de la locomotive était entendu faiblement au moment où le train s'engageait sur le passage à niveau de l'avenue Woodroffe, et légèrement plus fort lorsqu'il s'engageait sur le passage à niveau du Transitway.
10. On a effectué des tests de simulation des freins, avec les freins serrés à fond, pour déterminer la distance d'arrêt, le temps nécessaire pour s'arrêter, l'état des pneus et les marques sur la chaussée (tableau 2).

Tableau 2. Distances d'arrêt enregistrées sur un autobus à 2 étages ADL E500 video^{Note de bas de page *}

Parcours	Vitesse	Distance d'arrêt		Temps pour s'arrêter Secondes
		Pieds	Mètres
Parcours 1	60 km/h	71 pi 3 po	21,71	2,7
Parcours 2	50 km/h	57 pi 3 po	17,44	2,4
Parcours 3	50 km/h	53 pi 5 po	16,28	2,3
Parcours 4	40 km/h	33 pi 1 po	10,08	1,8

L'abrasion du caoutchouc était manifeste et régulière autour de la circonférence de chaque pneu. L'abrasion était plus forte sur les pneus avant. Le repositionnement de l'autobus entre les parcours d'essai a procuré suffisamment de temps de conduite pour produire une surface de pneu propre en vue du parcours suivant. Des marques de freinage étaient manifestes sur la chaussée après les essais de frein.

11. Même si les feux à DEL du passage à niveau étaient bien visibles pour les véhicules routiers sur le Transitway, les feux à DEL orientés vers le sud pour le Transitway étaient mal alignés. Pour une vitesse routière de 60 km/h (c.-à-d. la vitesse limite sur le Transitway au moment de l'accident), les feux à courte portée (feux arrière situés sur le mât nord – L1 et L2 sur la figure 8) auraient dû être orientés vers un point à 50 pieds (15,2 m) au sud de la ligne d'arrêt du passage à niveau sur la voie direction nord du Transitway, à la position du conducteur, 1,6 m au-dessus de la chaussée. Les feux à longue portée (feux avant situés sur le mât sud – L3 et L4 sur la figure 8) auraient dû être orientés vers un point situé à environ 280 pieds (83,3 m) au sud de la ligne d'arrêt sur la voie direction nord du Transitway.
    • Pour les feux arrière (à courte portée) du côté nord, le feu est (L2) était orienté vers un point situé à 62 pieds (18,9 m) sur la voie direction nord du Transitway, tandis que le feu ouest (L1) était orienté vers un point situé à quelque 50 pieds (15,2 m) à l'est, à une distance de 62 pieds (18,9 m) de la ligne d'arrêt sud.
    • Pour les feux avant (à longue portée) du côté sud, le feu ouest (L3) était correctement orienté vers un point situé à 280 pieds (83,3 m) sur la voie direction nord du Transitway, tandis que le feu est (L4) était orienté vers un point situé à quelque 50 pieds (15,2 m) à l'ouest, à une distance de 280 pieds (83,3 m) de la ligne d'arrêt sud (figure 8).

12. Plus tôt au cours de l'approche, le plus grand panneau routier obstruait aussi la vue du conducteur des feux avant (à longue portée) du côté sud.

1.9 Règlement sur les passages à niveau en vigueur au moment de l'accident

Le 15 septembre 1980, la Commission canadienne des transports (CCT), en vertu de l'article 46 de la Loi nationale sur les transports et des articles 198 et 200 de la Loi sur les chemins de fer, a abrogé le Règlement sur le passage à niveau au croisement d'une route et d'une voie ferrée, C.R.C., ch. 1184 établi par l'ordonnance générale n^o E-4, et a mis en application le Règlement sur les passages à niveau au croisement d'un chemin de fer et d'une voie publique, C.C.T. 1980-8 RAIL. Le Règlement s'appliquait à tous les passages à niveau construits après le 14 janvier 1981. Les passages à niveau construits avant 1981 continuaient d'être régis par l'ordonnance générale n^o E-4. Les 2 documents contenaient essentiellement les mêmes exigences pour la construction des passages à niveau.

À l'avenue Woodroffe et au chemin Fallowfield, artères initialement à 2 voies, les passages à niveau avaient été construits en conformité avec les exigences réglementaire.

1.9.1 Règlement sur la protection des devis d'installation et d'essai aux passages à niveau

Le Règlement sur la protection des devis d'installation et d'essai aux passages à niveau , C.R.C., ch. 1183, stipule que les appareils de protection du type à feux clignotants qui sont installés par les compagnies de chemin de fer qui relèvent de la CCT doivent répondre aux spécifications prescrites dans le Règlement relativement à ces appareils et être entretenus et mis à l'essai conformément aux dispositions du Règlement. En particulier, la partie I du Règlement établit les critères exigés pour la protection par feux clignotants (avec ou sans barrières) et stipule, en partie, ce qui suit :

9. Les dispositifs lumineux électriques devront satisfaire au devis n^o 190 des signaux de l'A.A.R. [Association of American Railroads] ou avoir des propriétés équivalentes; la lentille convenable prévue dans ce devis sera utilisée, en tenant compte des conditions locales.
10. Les dispositifs lumineux électriques seront dotés d'une lampe d'une puissance d'au moins 18 watts et fonctionneront à moins de 10 pour cent près de la tension nominale.

[…]

12. (1) Les signaux fonctionneront pendant au moins 20 secondes avant qu'un train roulant à plus de 10 milles à l'heure ne s'engage dans le passage; […] le signal devra continuer à fonctionner tant que le train n'aura pas franchi le passage.
    
    […]
13. Si la vitesse des trains varie considérablement sur une voie ferrée principale, il pourra y avoir lieu d'installer des circuits supplémentaires de commande afin que la durée requise de fonctionnement soit automatiquement réglée [….]

[…]

19. (1) Tous les appareils de protection installés aux croisements de voie publique seront entretenus par la compagnie de façon à fonctionner de la manière prévue et seront mis à l'essai comme il suit : à tous les croisements protégés par des feux clignotants et des sonneries, ou par des feux clignotants, des sonneries et des barrières, l'essai se fera au moins une fois par semaine civile.

Les passages à niveau de l'avenue Woodroffe et du chemin Fallowfield, artères initialement à 2 voies, puis à 4 voies, étaient équipés selon les exigences.

1.10 Conception des passages à niveau et projet de norme technique RTD 10

Le projet de norme technique de TC intitulé Normes techniques et exigences concernant l'inspection, les essais et l'entretien des passages à niveau rail-route (RTD 10), publié en 2002, a été élaboré dans le but de fournir des directives techniques relatives au nouveau règlement sur les passages à niveau. Pendant que le nouveau règlement était en cours d'élaboration, le RTD 10 a été largement diffusé et utilisé comme norme de fait par TC, l'industrie ferroviaire et les administrations routières.

Le RTD 10 établissait des directives relatives aux critères minimaux de sécurité à respecter pour la construction, la modification, l'entretien, l'inspection et la mise à l'essai des passages à niveau et de leurs approches routières. En plus du RTD 10, les administrations routières consultaient généralement le Guide canadien de conception géométrique des routes^{Note de bas de page 11} de l'Association des transports du Canada (ATC).

Le RTD 10 fournissait également des directives d'entretien d'autres terrains voisins de la ligne de chemin de fer et pouvant présenter des caractéristiques susceptibles d'avoir une incidence sur la sécurité du passage à niveau. VIA avait adopté le RTD 10 comme norme pour la construction, la mise à l'essai et l'entretien des passages à niveau sur toutes ses subdivisions, y compris la subdivision de Smiths Falls.

Les directives du RTD 10 comprennent les dispositions suivantes :

• Section 3 – Évaluation de la sécurité des passages à niveau

• 3.1 L'évaluation détaillée de la sécurité d'un passage à niveau doit inclure une étude de la conformité aux exigences du présent manuel et une évaluation de tous les facteurs susceptibles d'avoir une incidence sur la sécurité du passage à niveau.

• Section 4 – Normes de conception

• 4.1 La conception d'un passage à niveau et des approches routières est étroitement liée aux caractéristiques de freinage et d'accélération du véhicule type, de même qu'à sa longueur. Ces caractéristiques, de même que la déclivité des approches et la longueur de la zone de dégagement du passage à niveau, sont très importantes dans la détermination des distances de visibilité d'arrêt sécuritaire, des exigences en matière de ligne de visibilité le long de la ligne de chemin de fer, de délai d'avertissement et de temps de descente des barrières du système d'avertissement des passages à niveau.

[…]

Distance de visibilité d'arrêt

• 4.4 La distance de visibilité d'arrêt (ou SSD, de l'anglais (S)topping (S)ight (D)istance) est égale à la somme de la distance parcourue pendant le délai de perception et de réaction du conducteur plus la distance de freinage. La distance de freinage est la distance qu'il faut pour arrêter le véhicule une fois les freins appliqués.

Lors d'un freinage, un délai de 2,5 secondes est généralement reconnu comme un point de départ pour le temps de perception et de réaction.

La SSD recommandée pour un autobus de transport en commun est la même que celle pour un gros camion. Les valeurs du RTD 10 pour un camion se déplaçant à des vitesses comprises entre 40 km/h et 80 km/h (tableau 4-5 du RTD 10) sont résumées au tableau 3 ci-après.

Tableau 3. Distances de visibilité d'arrêt pour les gros camions et les autobus

Vitesse limite affichée km/h (mi/h)	Distance de visibilité d'arrêt – Catégorie de camions en mètres (pieds)
40 (24,9)	70 (229,7)
50 (31,1)	110 (360,9)
60 (37,3)	130 (426,5)
70 (43,5)	180 (590,6)
80 (49,7)	210 (690,0)

Distance de parcours du véhicule

• 4.6 La distance totale que le véhicule doit parcourir pour franchir complètement la distance de dégagement [….]

Temps de passage – « véhicule type »

• 4.7 […] Il comprend le temps qu'il faut au conducteur pour regarder des deux côtés le long de la ligne de chemin de fer, pour mettre le véhicule en marche et pour franchir complètement la distance de dégagement.

Le temps de passage du véhicule type dépend de la distance de dégagement, de la longueur du véhicule type et de son accélération.

[…]

Détermination du temps de passage du véhicule type

Le temps de passage T_d du véhicule type s'exprime de la façon suivante :

• T_d = J + T

où

• J = délai de perception et de réaction de 2 secondes de la part du conducteur pour regarder des deux côtés, embrayer au besoin et de [sic] se préparer à démarrer
• T = temps que met le véhicule type pour franchir complètement la distance de dégagement

On peut obtenir T en mesurant directement le temps requis par un véhicule type donné pour franchir la distance de dégagement du passage à niveau […] au passage à niveau […]

Par exemple, un tracteur semi-remorque chargé peut mettre plus de 20 secondes à dégager un passage à niveau.

• Section 7 – Géométrie de la route (passage à niveau et approches routières)

• 7.6 Les passages à niveau où la vitesse maximale admissible sur le chemin de fer dépasse 15 mi/h doivent être construits […] de façon que l'angle entre la route et la voie ferrée :
  1. soit d'au moins 70° et d'au plus 110° aux passages à niveau sans système d'avertissement;
  2. soit d'au moins 45° et d'au plus 135° aux passages à niveau avec système d'avertissement.

• Section 8 – Lignes de visibilité

Lignes de visibilité aux passages à niveau avec système d'avertissement

• 8.4 a) Les lignes de visibilité aux passages à niveau avec système d'avertissement doivent être établies conformément à la figure 8-2.

La figure 8-2 du RTD 10 stipule ce qui suit :

La vue du panneau indicateur de passage à niveau et d'au moins un ensemble de feux avant du système d'avertissement du passage à niveau ne doit pas être obstruée [à l'intérieur de la SSD]. Il convient de faire particulièrement attention aux éléments suivants :

1. les arbres, les buissons, toute autre végétation, les poteaux électriques, les panneaux, les abribus et les autres installations en bordure de la route;
2. les véhicules arrêtés et les autobus qui font monter ou descendre des passagers.

• Section 13 – Feux clignotants

Nombre et emplacement des feux clignotants

[…]

• 13.1 b) Les systèmes d'avertissement de passage à niveau doivent être équipés d'un nombre suffisants [sic] de feux clignotants judicieusement positionnés de manière que, lorsqu'un conducteur s'approche du passage à niveau en provenance d'une route transversale ou d'une route d'accès privée transversale ou qu'il se trouve en deçà des distances indiquées au tableau 19-1 [du RTD 10] pour le principal jeu de feux clignotant [sic] :
  1. les feux clignotants soient situés, horizontalement, à l'intérieur ou le plus près possible d'un angle de 5 degrés de l'axe central de la route;
  2. un conducteur s'approchant du passage à niveau soit situé dans la zone de répartition utile de l'intensité lumineuse des feux clignotants.
• c) Les systèmes d'avertissement de passage à niveau doivent être dotés de feux arrière en quantité suffisante et adéquatement placés pour faire en sorte que tous les conducteurs dont le véhicule est arrêté au passage à niveau soient situés dans la zone de répartition utile de l'intensité lumineuse des feux arrière.

• Section 14 – Panneau Préparez-vous à arrêter à un passage à niveau

• 14.1 Un panneau Préparez-vous à arrêter à un passage à niveau conforme au Manuel canadien de la signalisation routière doit être installé selon le cas :
  1. sur les approches routières des passages à niveau où au moins un ensemble de feux clignotants avant fixé sur le mât du signal de passage à niveau ou le porte-à-faux n'est pas bien visible sur la distance minimale indiquée au tableau 19-1 [du RTD 10];
  2. sur les approches routières d'un passage à niveau d'une autoroute ou d'une route express, au sens des Normes canadiennes de conception géométrique;
  3. aux endroits où des conditions météorologiques locales défavorables risquent souvent de rendre les signaux d'avertissement d'un passage à niveau moins visibles.
• 14.2 Le panneau Préparez-vous à arrêter à un passage à niveau doit fonctionner dans les cas suivants :
  1. pendant que les feux clignotants du système d'avertissement d'un passage à niveau fonctionnent;
  2. avant le déclenchement des feux clignotants du système d'avertissement de passage à niveau, de manière qu'un véhicule se déplaçant à la vitesse maximale admissible sur la route dispose du temps requis pour franchir le passage à niveau avant l'arrivée du train, s'il croise le panneau Préparez-vous à arrêter à un passage à niveau avant qu'il soit activé, et pour :
     1. dégager le passage à niveau avant l'arrivée de tous les trains lorsqu'un système d'avertissement de passage à niveau sans barrières est en place; ou
     2. dégager le passage à niveau avant que les lisses des barrières commencent à descendre lorsqu'un système d'avertissement de passage à niveau avec barrières est en place; et
  3. suffisamment longtemps après l'arrêt des feux clignotants du système d'avertissement du passage à niveau pour que les véhicules en attente à un passage à niveau puissent atteindre la vitesse maximale admissible sur toutes les routes qui satisfont aux critères de classification des « autoroutes » ou des « routes express » des Normes canadiennes de conception géométrique ou sur toute autre approche routière à la distance de visibilité d'arrêt de sécurité de la file de véhicules arrêtés au passage à niveau si la visibilité est restreinte.

• Section 19 – Sonnerie, barrières et feux clignotants

Alignement des ensembles de feux clignotants

• 19.4 Le point d'alignement de l'axe des faisceaux des ensembles de feux clignotants doit être adapté aux conditions particulières de chaque passage à niveau. Il faut aligner les feux en fonction des conducteurs qui approchent, en tenant compte de la vitesse maximale admissible sur la route et de la distance à laquelle les feux clignotants sont visibles pour la première fois.

Hauteur d'alignement – Feux avant et arrière

• 19.5 Les ensembles de feux doivent être alignés de manière que l'axe des feux croise un point situé à 1,6 m au-dessus de la chaussée à la distance exigée.

Distance d'alignement – Feux avant primaires pour les véhicules

• 19.6 a) La distance de visibilité des feux du système d'avertissement du passage à niveau est la distance à l'avant de la ligne d'arrêt ou de la position arrêtée du véhicule à partir de laquelle un ensemble de feux doit être continuellement visible pour différentes vitesses d'approche.
  
  Les ensembles de feux avant primaires installés sur le mât du signal d'avertissement et, le cas échéant, en porte-à-faux doivent être alignés sur le centre de la ou des voies d'approche pour laquelle ou lesquelles ils sont prévus,
  • à la distance recommandée corrigée en fonction de la déclivité de la route, telle que prévue au tableau 19-1 [du RTD 10];
  • au point où ils commencent à être bien visibles, si ce point se trouve à une distance inférieure à la distance recommandée prévue au tableau 19-1 [du RTD 10].

Les vitesses et distances pertinentes tirées du tableau 19-1 du RTD 10 sont résumées au tableau 4 ci-après.

Tableau 4. Distance minimale d'alignement des feux avant pour les camions lourds (autobus)

Vitesse maximale admissible sur la route km/h (mi/h)	Distance minimale de l'ensemble de feux primaires pour les camions lourds mètres (pieds)
50 (31,1)	110 (360,9)
60 (37,3)	130 (426,5)
70 (43,5)	180 (590,6)
80 (49,7)	210 (690,0)

Alignement – feux arrière

• 19.9 Au moins un ensemble de feux arrière doit être aligné sur le centre des voies d'approche ou de la voie de circulation distincte pour laquelle il a été prévu, à 15 m (50 pi) avant le signal d'avertissement situé sur l'approche opposée.

Les feux arrière sont destinés à fournir un avertissement aux véhicules arrêtés au passage à niveau.

• Section 21 – Systèmes d'avertissement de passage à niveau

• 21.2 Les systèmes d'avertissement de passage à niveau doivent être entretenus, inspectés et mis à l'essai de manière qu'ils fonctionnent comme prévu.

Le fonctionnement des dispositifs de signalisation automatique de passage à niveau est mis à l'essai toutes les semaines. De plus, les inspections mensuelles comprennent des vérifications

• des unités lumineuses présentant un mauvais alignement évident et des dommages matériels;
• de la propreté des oculaires;
• de la tension de fonctionnement de l'alimentation de réserve;
• du fonctionnement, de l'intégrité, de la propreté et de la visibilité des unités lumineuses clignotantes, des barrières et des panneaux indicateurs.

• 21.3 (a) […] Compte tenu des conditions locales, il se peut que l'on doive faire les inspections et les essais à des intervalles plus courts que ceux exigés.

1.10.1 Barrières de passage à niveau

Aux endroits où 2 voies principales ou plus croisent un tronçon de route ou à ceux où le trafic routier est dense, des lisses et des mécanismes de barrière sont couramment installés en complément des feux clignotants. Dans ces cas, on installe des barrières principalement pour dissuader les conducteurs routiers d'occuper le passage à niveau après le passage d'un train, s'il y a un autre train en approche sur la seconde voie^{Note de bas de page 12}.

Les barrières de passage à niveau sont recouvertes de bandes alternées rouges et blanches hautement réfléchissantes auxquelles s'ajoutent 3 petits feux clignotants de 4 pouces de diamètre sur le dessus de la barrière. Le feu le plus près de la pointe de la barrière est allumé en continu, tandis que les 2 autres feux sont placés en fonction des conditions locales et clignotent en alternance à l'unisson avec les feux de signalisation du passage à niveau. Lors du positionnement des feux sur la lisse de la barrière, le feu le plus à droite doit être aligné avec le bord de la chaussée et le feu central devrait être placé entre les 2 feux aux extrémités.

Les barrières sont destinées à agir comme obstacle pour les véhicules se trouvant dans les environs immédiats du passage à niveau. Les feux sur la lisse d'une barrière servent à repérer la position de la barrière lorsque la luminosité est insuffisante (p. ex. à la brunante). Les barrières de passage à niveau ne sont pas faites pour être vues de loin puisque les feux de signalisation du passage à niveau servent à cette fin.

Aux passages à niveau munis seulement de feux clignotants et de cloches (sans barrières), les accidents se produisent parfois quand un véhicule en suit un autre par inadvertance sur le passage à niveau alors que les feux clignotants et la sonnerie sont en marche. Lorsque de tels accidents se produisent, les dispositifs de signalisation automatique du passage à niveau sont souvent améliorés pour inclure des barrières^{Note de bas de page 13}. Le déploiement des barrières réduit également au minimum le risque qu'un véhicule s'engage sur le passage à niveau à la suite d'un autre.

1.11 Nouveau règlement sur les passages à niveau

TC élaborait depuis plus de 20 ans un nouveau règlement sur les passages à niveau. Au moment de l'accident, le nouveau règlement était encore à l'état de projet, mais est depuis entré en vigueur le 27 novembre 2014. Le précédent Règlement sur les passages à niveau au croisement d'un chemin de fer et d'une voie publique et le Règlement sur la protection des devis d'installation et d'essai aux passages à niveau ont été abrogés depuis.

Le nouveau Règlement définit un passage à niveau comme un franchissement routier à niveau, ou 2 franchissements routiers à niveau ou plus dont les voies ferrées ne sont pas séparées l'une de l'autre par plus de 30 m. Comparativement au règlement en vigueur au moment de l'accident, le nouveau Règlement sur les passages à niveau et son manuel technique d'accompagnement intitulé Normes sur les passages à niveau donnent plus de détails sur la conception, la mise à l'essai et l'entretien des passages à niveau. Même si de nombreuses exigences du RTD 10 ont été incorporées aux nouvelles Normes sur les passages à niveau, l'exigence de tenir tous les 5 ans une évaluation détaillée de la sécurité des passages à niveau a été supprimée.

La partie C, section 9, Spécifications relatives aux systèmes d'avertissement, des nouvelles Normes sur les passages à niveau stipule en partie ce qui suit :

• 9.1 Voici les spécifications relatives aux passages à niveau publics nécessitant un système d'avertissement sans barrières :
  1. le produit vectoriel^{Note de bas de page 14} prévu est égal ou supérieur à 2 000;
  […]
• 9.2 Voici les spécifications relatives aux passages à niveau publics nécessitant un système d'avertissement avec barrières :
  • 9.2.1Un système d'avertissement est requis selon l'article 9.1 si :
    1. le produit vectoriel prévu est égal ou supérieur à 50,000 […]

Le nouveau Règlement sur les passages à niveau et les Normes sur les passages à niveau qui l'accompagnent ne s'appliquent qu'aux passages à niveau proprement dits. Bien que le Règlement établisse les critères proscrivant la construction d'un passage à niveau, TC ne fournit aucune orientation quant au moment où il faudrait envisager l'aménagement d'un saut-de-mouton^{Note de bas de page 15}.

1.12 Surveillance réglementaire

La sécurité aux passages à niveau est une responsabilité partagée par le public, TC, le propriétaire de l'infrastructure (chemin de fer) et l'administration routière^{Note de bas de page 16}. Aux termes de la Loi sur la sécurité ferroviaire, les responsabilités comprennent ce qui suit :

• Il incombe à TC de surveiller les passages à niveau de compétence fédérale. Cette responsabilité comprend les activités suivantes :
  • promouvoir la conformité aux exigences en matière de sécurité ferroviaire élaborées en vertu de la Loi sur la sécurité ferroviaire et des règlements, règles et normes techniques pertinents, et inciter l'adoption de lignes directrices et pratiques exemplaires;
  • surveiller la conformité et la sécurité par l'entremise de la surveillance de ses programmes régionaux et national d'inspection pour les fonctions des passages à niveau et des signaux;
  • appliquer la loi en cas de non-conformité et atténuer les menaces à la sécurité de l'exploitation ferroviaire.
• Il incombe aux chemins de fer d'entretenir l'infrastructure et les lignes de visibilité aux passages à niveau le long de l'emprise ferroviaire.
• Il incombe aux administrations routières d'entretenir les dispositifs de signalisation routière (feux de circulation, panneaux routiers, etc.), les approches routières jusqu'à l'emprise ferroviaire, les lignes de visibilité sur le domaine public, et de veiller à ce qu'il y ait pour les véhicules approchant du passage à niveau une SSD suffisante, selon la géométrie de la route.

Quand un passage à niveau est construit ou fait l'objet d'améliorations importantes, les parties intéressées s'entendent habituellement sur un partage des coûts.

1.12.1 Outil d'évaluation des risques pour les passages à niveau

TC se sert de l'outil d'évaluation des risques GradeX pour établir les niveaux de risque des quelque 15 000 passages à niveau publics et 9000 passages à niveau privés au Canada. Ce système de classement des risques peut varier d'une région à l'autre et est basé sur un modèle mathématique mis au point par l'Université de Waterloo en 2001.

Par l'entremise de GradeX, une série de paramètres de passage à niveau sont saisis dans le système, un algorithme mathématique est appliqué, et les endroits à risque plus élevé sont cernés. Les paramètres de saisie dans GradeX sont les suivants :

• densité de trafic ferroviaire et routier;
• vitesse limite affichée sur la route et en voie;
• configuration de la voie;
• lignes de visibilité et configuration des approches routières;
• historique des collisions;
• type de passage à niveau et de protection.

Les classements GradeX qui en résultent peuvent entraîner une inspection, un renvoi au Programme d'amélioration des passages à niveau (PAPN), ou les deux. Même si GradeX classe les passages à niveau en fonction du risque, il ne relève pas spécifiquement ceux pour lesquels il y aurait lieu d'envisager l'aménagement d'un saut-de-mouton.

1.12.2 Programme d'amélioration des passages à niveau

Le PAPN met des fonds à disposition pour moderniser certains passages à niveau de compétence fédérale et en améliorer la sécurité. En avril 2013, le financement annuel par le PAPN pour le Canada s'élevait à 10,9 millions de dollars. Le programme finance jusqu'à 50 % des coûts de projets admissibles, jusqu'à concurrence de 550 000 $ par projet.

TC utilise les classements du risque de GradeX pour aider à déterminer les passages à niveau qui recevront du financement. Les améliorations admissibles comprennent les suivantes :

• ajout de dispositifs de signalisation automatique à des passages à niveau non munis de tels dispositifs;
• ajout de barrières ou de feux supplémentaires aux dispositifs de signalisation automatique existants;
• remplacement des feux à incandescence par des feux à DEL;
• liaison des signaux de passage à niveau avec les feux de circulation voisins;
• modification des circuits de commande à l'intérieur des systèmes d'avertissement automatisés;
• amélioration du tracé existant de la route ou des approches routières, ou des deux.

1.12.3 Sauts-de-mouton

En 1989, le gouvernement du Canada a mis en place une politique visant à ne plus affecter de fonds aux projets de saut-de-mouton en vertu de l'article 13 de la Loi sur la sécurité ferroviaire. Par conséquent, TC n'accorde plus de financement pour les projets de saut-de-mouton. Depuis 1989, les compagnies de chemin de fer et les administrations routières peuvent demander une aide financière en vertu des programmes d'Infrastructure Canada. Il incombe généralement aux administrations routières de planifier les sauts-de-mouton dans le cadre de leur réseau de transport routier, tandis que les chemins de fer participent à la conception détaillée de l'ouvrage pour assurer la sécurité de l'exploitation ferroviaire. Pour aider à déterminer les projets potentiels de saut-de-mouton au Canada, le produit vectoriel a toujours été l'un des principaux critères utilisés. Un produit vectoriel de 200 000 a de longue date servi de référence reconnue utilisée par TC et l'industrie pour envisager un projet de saut-de-mouton. Toutefois, aucun dossier n'indique quand ce seuil de 200 000 a été établi ni la raison pour laquelle il l'a été.

Selon les dossiers de TC, des quelque 15 000 passages à niveau publics au Canada, 43 sont protégés par des dispositifs de signalisation automatique et ont un produit vectoriel de plus de 400 000, et 15 de ces derniers, un produit vectoriel supérieur à 600 000.

TC ne dispose d'aucune valeur prédéterminée de produit vectoriel qui exige la construction d'un saut-de-mouton. Au Canada, il n'existe aucun règlement ni norme ou ligne directrice qui précisent dans quelles conditions des passages à niveau devraient être remplacés par des sauts-de-mouton.

1.12.4 Railroad-Highway Grade Crossing Handbook de la Federal Highway Administration du Department of Transportation des États-Unis

Le Railroad-Highway Grade Crossing Handbook (2007) de la Federal Highway Administration (FHA) du Department of Transportation (DOT) des États-Unis donne de l'information générale sur les passages à niveau, notamment sur les caractéristiques des environs des passages à niveau, les usagers de ces passages à niveau et les améliorations matérielles et opérationnelles qui peuvent être apportées pour en améliorer la sécurité. Les lignes directrices et améliorations présentées dans le manuel ont été acceptées à l'échelle des États-Unis.

Le chapitre V du manuel discute des méthodes à utiliser pour choisir des solutions de rechange aux passages à niveau. Il est notamment écrit à la partie A, section 6, de ce chapitre, intitulée Grade Separation :

[traduction]

2. L'aménagement d'un saut-de-mouton sur l'emprise ferroviaire en remplacement d'un passage à niveau devrait être envisagé dès que le coût d'un tel projet peut être justifié à partir des coûts entièrement répartis sur le cycle de vie et que l'une ou plusieurs des conditions ci-après sont présentes :
   1. La route fait partie du réseau routier national désigné.
   2. La route est désignée d'une autre manière comme ayant un accès partiellement contrôlé.
   3. La vitesse limite affichée pour la route est supérieure à 88 km/h (55 mi/h).
   4. Le débit journalier moyen annuel (DJMA) de véhicules est supérieur à 50 000 en zone urbaine ou à 25 000 en milieu rural.
   5. La vitesse maximale autorisée des trains excède 161 km/h (100 mi/h).
   6. Une moyenne de 75 trains ou plus par jour ou 150 millions de tonnes brutes par année.
   7. Une moyenne de 50 trains de voyageurs ou plus par jour en zone urbaine ou de 12 trains de voyageurs ou plus par jour en milieu rural.
   8. Le produit vectoriel pour le passage à niveau (nombre de trains par jour multiplié par le débit journalier moyen annuel) dépasse 500 000 en zone urbaine ou 125 000 en milieu rural.
   9. Le produit vectoriel voyageurs (nombre de trains de voyageurs par jour multiplié par le débit journalier moyen annuel) dépasse 400 000 en zone urbaine ou 100 000 en milieu rural.
   10. Le taux de fréquence des accidents prévu aux passages à niveau munis de dispositifs de signalisation automatique avec barrières est supérieur à 0,2 selon un historique d'accidents de 5 ans et selon les calculs effectués au moyen de la formule de prédiction des accidents en usage au DOT des États-Unis.
   11. Le retard des véhicules dépasse 30 heures-véhicules par jour.
   12. Une étude technique démontre que l'absence d'un saut-de-mouton ferait en sorte que l'installation routière fonctionnerait à un niveau de service inférieur à son niveau théorique minimal prévu 10 % ou plus du temps.
3. Chaque fois qu'un nouveau saut-de-mouton est construit, que ce soit pour remplacer un passage à niveau existant ou pour une autre raison, il faudrait envisager la possibilité de fermer un ou plusieurs passages à niveau voisins.

1.13 Considérations sur les passages à niveau à la ville d'Ottawa

En 1995, en raison du développement urbain prévu et attendu dans le secteur de ce qui constitue aujourd'hui la banlieue de Barrhaven, au sud d'Ottawa, la ville de Nepean (Ontario) (avant sa fusion avec la Ville)^{Note de bas de page 17} avait procédé à 2 évaluations environnementales. Une de ces évaluations portait sur le prolongement sud-ouest du Transitway et l'autre, sur l'élargissement de 2 à 4 voies (configuration actuelle) de l'avenue Woodroffe et du chemin Fallowfield. À l'époque, la subdivision de Smiths Falls appartenait au CN.

Au cours de la phase de planification pour l'avenue Woodroffe, le Transitway, et le chemin Fallowfield, on a envisagé le besoin d'aménager des sauts-de-mouton compte tenu de la croissance prévue de la population et du développement continu du réseau routier et du Transitway. En 1997, l'évaluation sur le prolongement sud-ouest du Transitway a étudié plusieurs tracés différents. Une proposition envisageait de construire le Transitway à l'est de l'avenue Woodroffe de façon à obtenir une approche plus longue et plus droite au passage à niveau, mais elle n'a pas été recommandée. Cette évaluation environnementale comprenait aussi diverses options de saut-de-mouton pour l'avenue Woodroffe, le Transitway, et le chemin Fallowfield.

Au cours de la consultation publique, une opposition locale s'est manifestée à l'égard de toute proposition de passage supérieur routier en raison surtout des impacts négatifs perçus sur les propriétés du point de vue de l'esthétique, du bruit et de l'environnement. Certaines des terres agricoles adjacentes aux projets proposés appartenaient à la Commission de la capitale nationale (CCN). La CCN, qui a aussi été consultée, a appuyé la position du public et privilégiait également un passage inférieur routier, ce dernier préservant la vue de la Ceinture de verdure, ce qui était l'aspect le plus important pour la CCN dans ce projet. Une fois la proposition de passage inférieur routier retenue, les évaluations environnementales n'ont examiné que cette option. Toute étude future de solutions de rechange centrées sur un passage supérieur routier aurait exigé la réouverture des évaluations environnementales. À la fin du processus des évaluations environnementales, ces évaluations ont recommandé le présent tracé du Transitway, qui a été peaufiné plus tard au cours de la phase de conception détaillée.

1.13.1 Études géotechniques

En 2001, la Ville a confié par contrat à la Delcan Corporation (Delcan) le mandat de gérer les projets proposés de saut-de-mouton pour l'avenue Woodroffe, le Transitway, et le chemin Fallowfield. Delcan a sous-traité à Golder Associates Limited (Golder) un certain nombre d'études géotechniques afin d'établir des lignes directrices techniques préliminaires et les points dont il fallait tenir compte pour la construction en lien avec les aspects géotechniques des projets. Vers la fin de 2001, Golder a procédé à des tests géotechniques préliminaires aux 2 endroits proposés pour un passage inférieur routier afin de déterminer l'état général du sol et des eaux souterraines.

Une lettre du CN adressée à la Ville le 8 mai 2001 stipule que le CN ne permettrait pas de passages à niveau permanents au chemin Fallowfield et à l'avenue Woodroffe en raison du produit vectoriel rail-route projeté, qui était supérieur à 200 000, et que les préoccupations actuelles et futures en matière de sécurité justifiaient le besoin de sauts-de-mouton. De plus, le CN a écrit qu'une autre justification à cet égard était le plan de VIA d'ajouter 2 trains quotidiens et d'augmenter la vitesse des trains. Par ailleurs, le CN a affirmé qu'il s'attendait à ce que les plans pour un service de banlieue à venir entraînent une augmentation du trafic ferroviaire.

En juillet 2002, Golder a effectué d'autres tests géotechniques pour évaluer les propriétés hydrogéologiques du substrat rocheux, estimer les taux de pompage nécessaires à la réalisation des travaux de construction, définir les impacts potentiels et concevoir des mesures d'atténuation relatives à la conception si elles devaient être nécessaires.

En octobre 2002, VIA a terminé la construction de sa gare Fallowfield et y a inauguré un service voyageurs. Depuis ce temps, tous les trains de VIA sur ce parcours s'arrêtaient à la gare. Cependant, en raison des circuits de signalisation en place à cette époque, la protection aux passages à niveau de l'avenue Woodroffe et du chemin Fallowfield, artères à 2 voies à ce moment-là, restait en marche durant l'arrêt des trains.

En novembre et décembre 2002, Golder a présenté 2 rapports^{Note de bas de page 18, Note de bas de page 19}, dans lesquels il indiquait que l'option de conception préférée à chaque endroit consistait à y aménager un passage inférieur routier. Cette option de conception entraînerait, au cours de la construction, la production d'importantes tranchées ouvertes pour la chaussée, l'aménagement d'égouts pluviaux connexes pour le drainage, le déplacement des services publics et la mise en place de déviations temporaires autant pour les véhicules routiers que pour les trains. Les tranchées ouvertes se situeraient à environ 8 m sous les ouvrages. Les ouvrages mesureraient de 105 m à 115 m de longueur, supportés par 4 piles et 2 culées à l'avenue Woodroffe et au Transitway ainsi que par 3 piles et 2 culées au chemin Fallowfield.

En janvier 2003, Golder a présenté un autre rapport^{Note de bas de page 20}, dans lequel il résumait les tests géotechniques additionnels effectués en juillet 2002. Le rapport indiquait que l'option du passage inférieur routier comporterait probablement le pompage et le rechargement de grandes quantités d'eau souterraine au cours de la construction et, possiblement, pour toute la durée de vie de l'ouvrage. Une telle option comportait des risques et augmentait sensiblement le coût des projets, qui passerait d'une estimation initiale de 40 millions de dollars à plus de 100 millions de dollars. Le rapport Golder contenait aussi les indications suivantes :

• Une fois l'excavation de la tranchée ouverte permanente terminée, il faudrait maintenir le pompage pour empêcher le soulèvement du fond de fouille ou le remplissage de la partie basse du passage inférieur routier.
• Il faudrait prendre des mesures d'atténuation pour réduire les effets de l'épuisement de l'eau du sol, aux endroits où des bâtiments sont présents, en raison des dommages qui pourraient découler du tassement qui s'ensuivrait.
• Les impacts de la dépressurisation du substrat rocheux évalués à partir des résultats des tests de pompage et de la modélisation sont importants. Les options possibles en matière d'atténuation et les solutions de rechange pour le saut-de-mouton étaient les suivantes :
  • injection d'un matériau scellant dans le substrat rocheux ou installation de puits de rechargement pour assurer une dépressurisation temporaire du substrat rocheux, de concert avec une charpente étanche pour le passage inférieur routier;
  • élévation des déclivités liées au saut-de-mouton;
  • construction d'un passage supérieur routier associé à un abaissement potentiel du chemin de fer.
• Il devrait être possible d'adapter aux lieux la conception du pompage et du rechargement et de maintenir des conditions adéquates pour les eaux souterraines.
• Pour une option de passage inférieur routier à chaussée élevée ou d'un chemin de fer abaissé, toute augmentation de 2 m de la déclivité exigeait l'utilisation d'un remblai léger pour empêcher la surcharge de l'argile grise sur les lieux.
• Un passage supérieur routier pouvait être envisagé, à la condition d'utiliser un matériau de remplissage léger pour construire les approches en remblai de 9,2 m de haut.

En février 2003, Golder a en outre indiqué^{Note de bas de page 21} qu'avec l'option du passage inférieur routier en tranchée ouverte, si le pompage sur les lieux devait être interrompu, la nappe phréatique s'élèverait rapidement dans le substrat rocheux et entraînerait une instabilité des pentes ou un soulèvement du fond de fouille de la route dans la partie inférieure de la tranchée, qui elle aussi se remplirait d'eau. Une instabilité des pentes et un soulèvement du fond de fouille surviendrait dans les minutes suivant l'interruption du pompage.

À la suite des commentaires de Golder, Delcan a fait savoir^{Note de bas de page 22} à la Ville qu'en raison de la nécessité de procéder à un assèchement important des eaux souterraines au cours de l'étape de construction, toute interruption du pompage pourrait entraîner des risques catastrophiques, notamment 

• une perte de toute l'infrastructure construite jusqu'au moment de l'interruption du pompage provoquant l'instabilité des pentes ou le soulèvement du fond de fouille;
• une perte des services publics dans les pentes latérales (conduites principales d'eau, conduite principale de gaz, lignes électriques);
• une perte de la ligne de chemin de fer;
• une perte des déviations de la chaussée;
• une perte de propriétés résidentielles et commerciales au sud du chemin Fallowfield;
• des pertes possibles de vie.

En raison des risques cernés, il a été recommandé de ne pas poursuivre l'option du passage inférieur routier en tranchée ouverte et de se tourner vers d'autres solutions de rechange.

1.13.2 Autres solutions de rechange

Au départ, un certain nombre de passages supérieurs routiers différents avaient été envisagés. Les passages supérieurs routiers auraient pu être construits à l'aide de remblais d'approche légers et de travées de pont multiples. Cependant, la consultation précédente auprès du public et de la CCN avait fait ressortir un passage inférieur routier comme solution préférée. Par conséquent, les évaluations environnementales n'ont pas pris en considération les passages supérieurs routiers comme solution de rechange. Le temps nécessaire pour rouvrir les évaluations environnementales afin d'étudier à nouveau les options de passage supérieur routier aurait pu repousser la fin des travaux liés aux projets au-delà des contraintes de temps imposées par le financement du projet du Millénaire du gouvernement du Canada (fin mars 2006). Cette situation aurait probablement fait perdre le financement du Millénaire, qui comptait pour environ 70 % du coût initial estimatif des projets. Les coûts additionnels associés aux autres options de saut-de-mouton, la perte potentielle du financement du Millénaire et la position à la fois du public et de la CCN par rapport à toute solution de rechange faisant appel à un passage supérieur routier ont limité les options envisagées par la Ville en 2004.

En janvier 2004, après avoir pris en considération l'augmentation projetée du coût de sauts-de-mouton pour l'avenue Woodroffe, le Transitway, et le chemin Fallowfield, et comme les trains de voyageurs ralentissaient désormais à cet endroit pour s'arrêter à la gare Fallowfield de VIA, la Ville et le CN ont convenu d'étudier à nouveau les options pour les passages à niveau existants. Par la suite, la Ville a confié par contrat à Jock Valley Engineering Limited (Jock Valley) le mandat d'effectuer une évaluation détaillée de la sécurité en vue de l'amélioration des passages à niveau dans le contexte de l'élargissement proposé de l'avenue Woodroffe et de la construction du Transitway^{Note de bas de page 23}. Jock Valley a également reçu par contrat le mandat de mener une évaluation détaillée de la sécurité pour l'élargissement proposé du chemin Fallowfield et la construction du prolongement sud-ouest du Transitway^{Note de bas de page 24}.

Le 20 juin 2004, VIA a envoyé une lettre à la ville d'Ottawa au sujet des modifications proposées aux passages à niveau de l'avenue Woodroffe et du chemin Fallowfield. VIA a reconnu à l'époque que le CN était le propriétaire de l'infrastructure ferroviaire et, par conséquent, détenait les pleins pouvoirs sur l'agrandissement suggéré des passages à niveau en question. Cependant, à titre de responsable de l'entretien et principal utilisateur de ces passages à niveau à l'époque, VIA avait soulevé des préoccupations en matière de sécurité, qui sont résumées ci-dessous.

• La taille du passage à niveau de l'avenue Woodroffe allait pratiquement tripler par rapport à sa configuration originale (passant de 2 à 6 voies de circulation), ce qui allait accroître l'exposition des usagers de la route publique au trafic ferroviaire à cet endroit.
• Le passage à niveau du chemin Fallowfield jumelé au nouveau prolongement proposé du Transitway d'OC Transpo à proximité du passage à niveau allait augmenter la complexité du passage à niveau.
• L'ajout de pistes cyclables et récréatives réservées à l'extérieur de l'espace confiné par des barrières de passage à niveau pourrait mettre les usagers en danger.
• À l'époque, les débits journaliers moyens annuels (DJMA) de l'avenue Woodroffe et du chemin Fallowfield étaient de 22 000 et de 20 000 véhicules, respectivement. Ce nombre augmentera probablement en fonction de la croissance de la population, ce qui augmentera également l'exposition au risque de collision aux 2 passages à niveau.

VIA a également indiqué que l'agrandissement des passages à niveau imposerait des contraintes d'exploitation ferroviaire supplémentaires permanentes, qui sont résumées ci-dessous.

• Tous les trains devront s'arrêter à la gare Fallowfield de VIA.
• Le Transitway longerait le passage à niveau du chemin Fallowfield et nécessiterait le déclenchement prioritaire des feux de circulation correspondants. Par conséquent, tous les trains de VIA circulant vers l'ouest subiraient un retard au départ de la gare Fallowfield de VIA.
• Le nombre proposé de voies de circulation et le DJMA prévu à chaque passage à niveau élimineront toute possibilité d'expansion du service ferroviaire voyageurs (c.-à-d. installation d'une voie double dans tout le secteur) si l'on ne remplace pas d'abord les passages à niveau par des sauts-de-mouton.

VIA a également posé les questions ci-dessous.

1. A-t-on envisagé de faire passer la route au-dessus de la voie ferrée?
2. Serait-il possible de ne construire maintenant que 1 des 2 sauts-de-mouton prévus (c.-à-d. celui de l'avenue Woodroffe ou du chemin Fallowfield), et de construire le second plus tard?
3. Pourrait-on détourner le chemin Fallowfield le long du côté nord de l'emprise ferroviaire du CN sur les terrains vacants existants de la CCN, de sorte que le passage à niveau du chemin Fallowfield puisse être éliminé?

Le 22 juillet 2004, la Ville a répondu aux questions contenues dans la lettre de VIA. Les réponses sont résumées ci-dessous.

1. Plusieurs options de passages supérieurs routiers ont été examinées au cours de la phase technique préliminaire du projet.
   
   Dans chaque cas, il a été reconnu que les options de passages supérieurs routiers nécessiteraient la réouverture des évaluations environnementales effectuées précédemment, sur le prolongement sud-ouest du Transitway et sur le chemin Fallowfield, et subséquemment approuvées par la ville d'Ottawa et le ministère de l'Environnement de l'Ontario. La consultation publique réalisée dans le cadre des 2 évaluations environnementales a révélé une forte opposition généralisée de la part des résidents à l'égard de toute proposition de passage supérieur routier, en raison des impacts négatifs sur les propriétés du point de vue de l'esthétique, du bruit et de l'environnement. Les terres agricoles adjacentes au projet appartiennent à la CCN, qui partageait l'opposition des résidents et préférait nettement les solutions faisant appel à un passage inférieur routier.
   
   Donc, les coûts excessifs de construction d'un passage supérieur routier, jumelés à la perte de la subvention du Fonds du Millénaire et l'opposition manifestée à la fois par le public et la CCN ont fait en sorte que les options de tels passages ont été abandonnées.
2. Le sol de surface dans le secteur présente une force portante limitée. Chaque structure comporte des déviations des services publics, des routes et de l'exploitation ferroviaire, des exigences relatives aux égouts pluviaux et aux sorties d'eau, de même qu'en matière de pompage continu, qui dépassaient de loin le budget disponible.
3. On a examiné plusieurs configurations géométriques afin de vérifier s'il y avait des solutions moins conventionnelles pouvant diminuer les coûts de construction, mais qui seraient tout aussi efficaces. Cependant, les différents tracés envisagés auraient dû faire l'objet d'une évaluation environnementale, ce qui aurait également entraîné la perte de la subvention. De plus, ces tracés auraient inévitablement fait l'objet d'opposition de la part du public et de la CCN.

Par conséquent, la Ville a décidé d'opter pour sa solution privilégiée, soit l'agrandissement des passages à niveau de l'avenue Woodroffe, du Transitway, et du chemin Fallowfield.

Le 25 août 2004, une mise à jour sur les projets de saut-de-mouton pour l'avenue Woodroffe, le Transitway, et le chemin Fallowfield a été présentée au Conseil municipal^{Note de bas de page 25}. Il y était recommandé d'abandonner l'option du passage inférieur routier en tranchée ouverte. Il y était aussi recommandé de transférer à un certain nombre d'autres projets dans la Ville l'autorisation de dépenser de 2004, l'engagement préalable du budget des immobilisations de 2005, et la subvention associée du Fonds du Millénaire accordés aux projets de saut-de-mouton pour l'avenue Woodroffe, le Transitway, et le chemin Fallowfield. Cette initiative a laissé sans solution les problèmes de passage à niveau liés à l'élargissement de l'avenue Woodroffe et du chemin Fallowfield. La Ville avait fait savoir que des questions géotechniques rendaient impossible la construction de sauts-de-mouton pour l'avenue Woodroffe, le Transitway, et le chemin Fallowfield.

1.13.3 Évaluations détaillées de la sécurité pour l'avenue Woodroffe et le Transitway – 2004

La Ville a reçu le rapport final des évaluations détaillées de la sécurité pour l'avenue Woodroffe et le Transitway le 28 octobre 2004. Le rapport notait que Barrhaven avait connu une croissance spectaculaire et que sa population devrait s'élever à 105 000 habitants d'ici 2021. Il fallait agrandir les installations routières et de transport en commun pour desservir la population.

On avait effectué l'évaluation détaillée de la sécurité en se servant du projet de Guide pratique canadien pour l'évaluation détaillée de la sécurité des passages à niveau rail-route. Ce guide avait été élaboré de concert avec le RTD 10 daté du 24 octobre 2002. L'évaluation détaillée de la sécurité était basée sur la proposition d'élargir de 2 à 4 voies l'avenue Woodroffe et de construire un nouveau corridor nord-sud à 2 voies pour les autobus (Transitway) parallèle à l'avenue Woodroffe et juste à l'ouest de celle-ci. Dans le cadre du projet, il faudrait construire de nouveaux passages à niveau pour l'avenue Woodroffe et le Transitway.

L'évaluation détaillée de la sécurité fournissait les indications suivantes :

• Le trafic ferroviaire à cet endroit consistait en 5 trains de voyageurs et 1 train de marchandises dans les 2 sens, pour un total de 12 trains par jour. Bien qu'aucune augmentation du nombre de trains de marchandises n'était prévue, 2 nouveaux trains de voyageurs pourraient être mis en circulation dans chaque sens dans un avenir prévisible, pour un trafic total prévu de 16 trains par jour.
• En mai 2004, la Ville a procédé à une analyse de la circulation au passage à niveau de l'avenue Woodroffe. À l'époque, le trafic routier quotidien était d'environ 21 000 véhicules. En partant d'un facteur de croissance de 2,8 %, on prévoyait que la densité de trafic sur l'avenue Woodroffe passerait à environ 24 000 véhicules en 2009.
• Avant tout projet de construction ou de modification des passages à niveau d'origine, tous les trains de voyageurs s'arrêtaient à la gare Fallowfield de VIA. Cependant, les trains de marchandises n'étaient pas tenus de s'arrêter. La vitesse maximale sur ce tronçon de voie était de 60 mi/h (96,5 km/h) pour les trains de marchandises et de 95 mi/h (152,9 km/h) pour les trains de voyageurs. Une limitation temporaire de vitesse à 20 mi/h (32,2 km/h) avait été mise en place pour tous les trains afin d'éliminer le fonctionnement inutile des signaux aux passages à niveau de l'avenue Woodroffe et du chemin Fallowfield. Cette limitation de vitesse est demeurée en vigueur jusqu'en 2010.
• La conception du circuit de passage à niveau proposé était fondée sur l'hypothèse que tous les trains de voyageurs continueraient de s'arrêter à la gare Fallowfield de VIA. Quand les trains étaient prêts pour le départ, le mécanicien de locomotive déclenchait le système d'avertissement du passage à niveau à partir de la cabine de la locomotive en utilisant un code radio transmis sur le canal 1 de la radio de la locomotive. À l'expiration du délai d'avertissement souhaité, le mécanicien de locomotive recevait un signal (feu stroboscopique blanc) indiquant que le système d'avertissement du passage à niveau avait été déclenché et que le train pouvait avancer sans danger.
• Pour s'assurer que le système d'avertissement du passage à niveau ne serait pas déclenché par les trains s'arrêtant à la gare Fallowfield de VIA, l'annonce à temps régularisé pour l'approche des trains circulant vers l'est de l'avenue Woodroffe a été prolongée jusqu'au bord du quai de la gare Fallowfield de VIA. Ce prolongement procurerait aussi le délai d'avertissement nécessaire pour permettre le passage de trains de marchandises directs à une vitesse maximale de 20 mi/h (32,2 km/h).
• Les trains de voyageurs continueraient leur approche du passage à niveau de l'avenue Woodroffe depuis l'est à une vitesse de 95 mi/h (152,9 km/h), mais s'engageraient sur le passage à niveau à une vitesse bien moins élevée parce qu'ils étaient tenus de s'arrêter à la gare Fallowfield de VIA.
• Toutes les surfaces de passage à niveau seraient aménagées en conformité avec les exigences de la section 6 du RTD 10 et seraient conçues en consultation avec le CN.
• Le tracé horizontal de l'avenue Woodroffe s'inscrivait à l'intérieur de la SSD, car cette artère était droite dans les 2 sens, à l'exception de légers déplacements de la route pour tenir compte de l'ajout d'un terre-plein dans les environs du passage à niveau.
• La vitesse de base pour ce tronçon de l'avenue Woodroffe était de 100 km/h (62,1 mi/h), avec une vitesse limite affichée de 80 km/h (49,7 mi/h).
• Le tracé horizontal du Transitway à l'intérieur de la SSD était droit sur l'approche nord, avec un léger déplacement pour le rapprocher de la route au franchissement du passage à niveau. L'approche sud comportait une courbe d'un rayon de 250 m (820 pieds) avec une portion droite d'environ 20 m (66 pieds) avant le passage à niveau. La vitesse de base pour le Transitway dans les environs du passage à niveau était de 80 km/h (49,7 mi/h), avec une vitesse limite affichée de 60 km/h (37,3 mi/h).
• Le plus grand véhicule à utiliser régulièrement le Transitway était un autobus articulé de 60 pieds (18,3 m) de longueur (c.-à-d. le véhicule type). Pour une vitesse de base de 80 km/h, la SSD pour le véhicule type était de 210 m (689 pieds). Pour la vitesse limite affichée de 60 km/h, la SSD recommandée était de 130 m (426 pieds).
• La distance de parcours du véhicule pour le Transitway était de 46,6 m (153 pieds).
• Le temps de passage du véhicule pour un autobus articulé roulant sur le Transitway était de 14 secondes, ce qui s'inscrivait dans le délai fourni par le système d'avertissement du passage à niveau.
• Pour les véhicules arrêtés au passage à niveau de l'avenue Woodroffe ou à celui du Transitway, les lignes de visibilité existantes étaient adéquates.
• Comme les passages à niveau reconstruits devaient être conçus selon les exigences de la section 16 du RTD 10, il n'était pas nécessaire de continuer à utiliser le sifflet des trains durant le jour après la reconstruction des passages à niveau.

L'évaluation détaillée de la sécurité a fait entre autres les recommandations suivantes :

• Enlever les feux de circulation à l'entrée menant à la station Fallowfield d'OC Transpo, situés à 270 m (886 pieds) au sud du passage à niveau de l'avenue Woodroffe. Enlever complètement l'intersection et reconstruire la route dans ce secteur de manière à améliorer la fluidité de l'approche au passage à niveau.
• Effectuer la prochaine évaluation détaillée de la sécurité dans 5 ans (en 2009/2010), à moins qu'un quelconque événement exige de la devancer.

L'évaluation détaillée de la sécurité a conclu que la reconstruction proposée du passage à niveau apporterait un certain nombre d'améliorations au passage à niveau existant, notamment

• l'ajout d'un terre-plein dissuaderait les automobilistes de contourner les barrières abaissées du passage à niveau;
• la résolution du fonctionnement inutile des dispositifs de signalisation du passage à niveau par suite de l'arrêt des trains à la gare Fallowfield de VIA.

Le passage à niveau élargi proposé présenterait un haut niveau de sécurité, supérieur à celui du passage à niveau existant.

1.13.4 Évaluation détaillée de la sécurité pour le chemin Fallowfield et le Transitway – 2005

Le rapport final pour l'évaluation détaillée de la sécurité pour le chemin Fallowfield et le Transitway a été présenté à la Ville le 29 avril 2005. On y trouvait à peu près les mêmes éléments d'information que dans l'évaluation détaillée pour l'avenue Woodroffe et le Transitway : le contexte, la densité de trafic ferroviaire et le déroulement des opérations, ainsi que des exigences relatives à la construction du passage à niveau soit construit en conformité avec le RTD 10.

L'évaluation détaillée de la sécurité était basée sur la proposition d'élargir de 2 à 4 voies le chemin Fallowfield et de construire un nouveau corridor nord-sud à 2 voies pour les autobus (Transitway) parallèle à la ligne ferroviaire dans les environs du chemin Fallowfield. Dans le cadre du projet, il faudrait aménager un nouveau passage à niveau sur le chemin Fallowfield.

L'évaluation détaillée de la sécurité fournissait les indications suivantes :

• Le passage à niveau proposé serait complexe et repousserait la limite d'une conception normale à de nombreux égards, dont la contiguïté de l'intersection chemin Fallowfield-Transitway, l'angle du passage à niveau, la densité de trafic et une charge de travail élevée pour les conducteurs. Par la suite, la Ville a confié à Delphi-MRC le mandat de procéder à une évaluation par les pairs, « axée sur la sécurité routière », de la conception préliminaire du passage à niveau. L'évaluation par les pairs a produit les détails suivants :
  • L'option de conception du chemin Fallowfield procurait une solution réalisable à une situation difficile où existaient des contraintes et des obstacles importants. L'option procurait une base raisonnable pour faire face à la densité de trafic ferroviaire et routier anticipée, mais exigerait également une gestion et une surveillance à long terme minutieuses.
  • Un certain nombre de recommandations et de mentions de mesures étaient prévues, mais sans être clairement indiquées dans les dessins préliminaires.
  • Un certain nombre de suggestions ont été faites sur la gestion du risque en lien avec l'entretien continu et le bon fonctionnement du passage à niveau. Compte tenu de la complexité de ce passage à niveau, l'examen par les pairs a recommandé de suivre aussi ces suggestions, bien qu'elles n'aient pas été reconnues officiellement comme des recommandations. Par exemple, l'examen par les pairs a fortement recommandé d'étudier la possibilité d'améliorer les divers systèmes d'avertissement et mesures de contrôle de la circulation associés au passage à niveau, en faisant appel au laboratoire de simulation de conduite à l'Université de Calgary.
• En mai 2004, la Ville a effectué une analyse de la circulation au passage à niveau du chemin Fallowfield. À l'époque, le trafic routier quotidien était d'environ 20 000 véhicules. En partant d'un facteur de croissance de 2,8 %, on prévoyait que la densité de trafic sur le chemin Fallowfield passerait à environ 23 000 véhicules en 5 ans (2009).
• Ultérieurement, une intersection entre le chemin Fallowfield et le Transitway sud-ouest serait aménagée juste à l'est du passage à niveau proposé. Aucun virage ne serait permis en direction ou à partir du Transitway depuis le chemin Fallowfield.
• Le tracé horizontal du chemin Fallowfield s'inscrivait dans la SSD, puisque cette artère était droite dans les 2 sens.
• La taille maximale de véhicule permise sur les routes de l'Ontario était un train routier double de type B, soit un tracteur auquel sont attelées 2 semi-remorques. Comme des trains routiers doubles de type B transportant de l'essence empruntaient régulièrement le chemin Fallowfield, on a choisi un train routier double de type B d'une longueur de 25 m (82 pieds) comme véhicule type.
• Partant d'une vitesse de base de 80 km/h sur le chemin Fallowfield, la SSD pour les camions (et les autobus) était de 210 m (689 pieds). Pour la vitesse limite affichée de 60 km/h, la SSD recommandée était de 130 m (426 pieds).
• La distance de parcours du véhicule pour le chemin Fallowfield était de 57 m.
• Le temps de passage du véhicule type sur le passage à niveau du chemin Fallowfield était de 17,5 secondes et se situait dans le délai procuré par le système d'avertissement du passage à niveau.
• Pour un véhicule arrêté au passage à niveau, les lignes de visibilité existantes étaient adéquates.
• La construction de la section à 4 voies du chemin Fallowfield sur le passage à niveau réduirait la charge de travail des conducteurs, particulièrement pour l'approche des véhicules se dirigeant vers l'est, qui passent actuellement de 2 voies à 1 voie immédiatement à l'ouest du passage à niveau.
• Le passage à niveau formait un angle aigu de 33 degrés avec la route, ce qui était inférieur au minimum de 45 degrés prescrit dans le RTD 10 pour une nouvelle construction. On a étudié les options pour refaire le tracé du chemin Fallowfield afin d'obtenir un angle plus favorable, mais elles ont été jugées non réalisables. En raison de l'angle du passage à niveau, la distance de dégagement y était plus grande que la normale. L'angle aigu obligeait les automobilistes à regarder par-dessus leur épaule droite pour voir les trains en approche depuis l'arrière et à la droite.
• L'intersection proposée pour le Transitway, voisine du passage à niveau, se trouverait également à un angle inférieur à la norme pour une nouvelle construction; les automobilistes devraient donc composer avec une distance combinée d'environ 100 m pour traverser à la fois le Transitway et le passage à niveau.
• Une seule ligne d'arrêt sur la chaussée pour le passage à niveau, de concert avec un feu de circulation avancé relié aux dispositifs de signalisation automatique du passage à niveau, réduirait la confusion pour les conducteurs se dirigeant vers l'est. À l'activation d'un feu de circulation avancé, les conducteurs se dirigeant vers l'ouest et vers l'est verraient un feu de circulation jaune, suivi d'un feu rouge d'une durée minimale de 13 secondes avant le déclenchement des dispositifs de signalisation automatique du passage à niveau. Cet avertissement supplémentaire réduirait la charge de travail des conducteurs, puisque tous les véhicules seraient arrêtés ou auraient dégagé le passage à niveau au moment du déclenchement des feux de signalisation du passage à niveau.

L'évaluation détaillée de la sécurité a fait entre autres les recommandations suivantes :

• Mettre en œuvre les recommandations sur la gestion du risque faites dans l'examen par les pairs relativement à la surveillance et à l'entretien continus du passage à niveau.
• Effectuer la prochaine évaluation détaillée de la sécurité dans 5 ans (en 2009/2010), à moins qu'un quelconque événement exige de la devancer.

L'évaluation détaillée de la sécurité a conclu que la sécurité ne pouvait être garantie. Toutefois, si les recommandations contenues dans l'examen par les pairs et l'évaluation détaillée de la sécurité étaient mises en œuvre et que la conception détaillée était exécutée conformément au RTD 10, le passage à niveau présenterait un niveau de sécurité élevé.

1.13.5 Construction de la route et du passage à niveau

Les travaux de construction en vue de l'élargissement à 4 voies de l'avenue Woodroffe entre le chemin Fallowfield et le Sportsplex de Nepean, de construction du Transitway depuis la station Fallowfield d'OC Transpo jusqu'au Sportsplex de Nepean, ainsi que d'élargissement à 4 voies du chemin Fallowfield entre l'avenue Woodroffe et le chemin Greenbank ont commencé en mai 2005. La construction routière s'est faite en conformité avec les lignes directrices de la Ville et le Guide canadien de conception géométrique des routes de 1999 de l'ATC.

Le 25 juillet 2005, la Ville a confié par contrat au CN le mandat d'installer des passages à niveau à l'avenue Woodroffe (point milliaire 3,28), au Transitway (point milliaire 3,30) et au chemin Fallowfield (point milliaire 3,88). La construction des passages à niveau s'est faite en conformité avec les évaluations détaillées de la sécurité et le RTD 10, ainsi qu'avec les normes et pratiques techniques propres aux chemins de fer. Les travaux de construction des passages à niveau et des routes étaient terminés en décembre 2005.

La vitesse de base pour la partie droite du Transitway était de 90 km/h; pour la partie courbe, juste au sud du passage à niveau, elle était de 80 km/h. La partie courbe du Transitway avait une vitesse limite affichée de 60 km/h. Selon l'ATC, la SSD pour un autobus (ou un camion) sur une route à vitesse de base de 80 km est de 210 m (689 pieds) et de 130 m (426 pieds) si la vitesse de base est de 60 km/h.

1.13.6 Analyse d'orientation positive aux passages à niveau

La Ville, par contrat, a confié à Delphi-MRC, en collaboration avec l'Université de Calgary, le mandat d'effectuer une analyse d'orientation positivepour le passage à niveau du chemin Fallowfield et l'intersection du Transitway sud-ouest sur le chemin Fallowfield. À l'aide d'un simulateur de conduite, on a procédé à une évaluation détaillée du comportement et du rendement des conducteurs. Les renseignements et les observations recueillis ont servi à élaborer un plan d'orientation positive pour les usagers de la route sur le chemin Fallowfield à l'intersection du Transitway et au passage à niveau du chemin Fallowfield.

En janvier 2007, le rapport final sur l'analyse d'orientation positive pour le passage à niveau du chemin Fallowfield et l'intersection du Transitway, intitulé Fallowfield Road at Grade Railway/Transitway Crossing Positive Guidance Analysis Final Report, a été présenté. Le rapport contenait un plan d'orientation pour l'emplacement des panneaux indicateurs et des dispositifs d'avertissement en vue d'aider les usagers de la route à franchir le passage à niveau et l'intersection en toute sécurité. La Ville s'est engagée à mettre en œuvre les recommandations. En juillet 2009, les travaux de construction ont commencé sur le Transitway s'étendant au sud à partir de la station Fallowfield d'OC Transpo. Les travaux ont été terminés en avril 2011.

1.13.7 Examen technique de la subdivision de Smiths Falls – octobre 2010

En 2010, après avoir acheté la subdivision de Smiths Falls du CN, VIA a confié par contrat à AECOM le mandat d'entreprendre un examen technique des améliorations de la vitesse qui étaient planifiées pour la subdivision de Smiths Falls de VIA. L'examen technique comportait des évaluations détaillées de la sécurité pour tous les passages à niveau de la subdivision de Smiths Falls^{Note de bas de page 26}.

L'examen s'est surtout penché sur la sécurité, la voie ferrée, les ponts, les passages à niveau et les signaux. VIA avait planifié de porter à 95 ou 100 mi/h la vitesse des trains de voyageurs partout où l'infrastructure était jugée adéquate. Aux endroits où l'infrastructure n'était pas adaptée à ces vitesses, il fallait déterminer les prochaines étapes nécessaires pour réaliser les augmentations de vitesse envisagées. L'examen technique d'AECOM a évalué chaque passage à niveau en fonction des normes et exigences du RTD 10. Les évaluations détaillées de la sécurité pour les passages à niveau de l'avenue Woodroffe, du Transitway, et du chemin Fallowfield ont été terminées le 11 septembre 2010. Les conclusions étaient généralement similaires à celles des évaluations détaillées de la sécurité effectuées en 2004.

Le rapport d'AECOM a fait ressortir que la nécessité d'aménager un saut-de-mouton est généralement fondée sur le produit vectoriel et qu'un tel produit, s'il est supérieur à 200 000, justifie d'habitude d'envisager l'aménagement d'un saut-de-mouton. Le rapport faisait les constatations suivantes :

• le passage à niveau de l'avenue Woodroffe (point milliaire 3,28) avait un produit vectoriel de 236 599 (11 trains X 21 509 véhicules);
• aucune donnée sur les véhicules n'était disponible pour le passage à niveau du Transitway (point milliaire 3,30);
• le passage à niveau du chemin Fallowfield (point milliaire 3,88) avait un produit vectoriel de 166 111 (11 trains X 15 101 véhicules).

Le rapport proposait que VIA réévalue avec la Ville l'information sur l'avenue Woodroffe pour confirmer le produit vectoriel, étant donné qu'il se situait dans la fourchette exigeant l'aménagement d'un saut-de-mouton; le passage à niveau était toutefois conforme aux exigences de TC. Le rapport recommandait aussi que VIA communique avec la Ville au sujet de plans potentiels pour un saut-de-mouton à l'avenue Woodroffe.

1.13.8 Vérifications avant et après l'ouverture du passage à niveau du chemin Fallowfield et de l'intersection du Transitway sur le chemin Fallowfield

La Ville, par contrat, a confié à Delphi-MRC le mandat d'effectuer des vérifications du passage à niveau du chemin Fallowfield et de l'intersection du Transitway en novembre 2011 (avant l'ouverture) et en juin 2012 (après l'ouverture)^{Note de bas de page 27, Note de bas de page 28}. Les 2 rapports de vérification indiquaient que l'intersection du chemin Fallowfield/Transitway était très inhabituelle. La vérification avant l'ouverture avait permis de constater un certain nombre de mesures qui avaient été mises en place et de conclure que d'autres éléments pourraient s'ajouter après l'ouverture. Le rapport indiquait aussi que, lorsqu'il y avait des risques, il faudrait envisager des mesures d'atténuation intérimaires. Le rapport de vérification après l'ouverture avait permis de conclure que, même si la plupart des problèmes cernés avaient été réglés, certains d'entre eux persistaient. Le rapport recommandait que l'on s'occupe des problèmes persistants, et la Ville a par la suite pris des mesures d'atténuation à leur égard.

1.13.9 Évaluation des risques de la vitesse des trains aux passages à niveau de l'avenue Woodroffe, du Transitway, et du chemin Fallowfield

En 2012, VIA a informé la Ville qu'il avait l'intention de passer de l'exploitation à vitesse lente, telle qu'elle avait été désignée et exigée de ses trains au franchissement des passages à niveau de l'avenue Woodroffe, du Transitway, et du chemin Fallowfield, à une exploitation à plus grande vitesse, jusqu'à 100 mi/h (160,9 km/h), pour certains de ses trains. Cette augmentation de la vitesse de certains trains de VIA constituait un changement important dans l'exploitation ferroviaire aux passages à niveau en question, soulevant des préoccupations sur le contexte de risque et sur les répercussions possibles sur la sécurité à ces passages à niveau.

La Ville, par contrat, a confié à Delphi-MRC le mandat d'effectuer une évaluation des risques de l'augmentation de la vitesse des trains^{Note de bas de page 29}. Le rapport final tirait notamment les conclusions suivantes :

• Le passage à niveau du chemin Fallowfield constituait déjà un ouvrage inhabituel, car son produit vectoriel dépassait le seuil de 200 000 généralement utilisé pour justifier d'envisager la construction d'un saut-de-mouton. L'ultime décision d'aller de l'avant avec le passage à niveau à cet endroit avait été prise principalement à la suite de l'examen technique de la Ville, qui supposait que les trains s'arrêteraient à la gare Fallowfield de VIA ou ralentiraient à 10 mi/h (16 km/h) à proximité de la gare.
• On prévoyait que la croissance planifiée dans le secteur de Barrhaven entraînerait des augmentations importantes de la densité de trafic sur le chemin Fallowfield. Ces augmentations prévues se traduiraient par un produit vectoriel qui serait de 2 ou 3 fois supérieur au seuil de 200 000. Une telle augmentation indiquait un accroissement éventuel du risque à ce passage à niveau.
• Le passage à niveau du chemin Fallowfield était un lien clé avec le réseau de transport actif desservant Barrhaven. Des observations sur le terrain montraient que de jeunes enfants utilisaient régulièrement ce passage à niveau, ce qui soulevait une préoccupation particulière. Des comportements indésirables chez les piétons et les cyclistes avaient été observés au cours de ces études sur le terrain, soulevant des préoccupations quant à la sécurité du passage à niveau lorsque des trains à grande vitesse y circuleraient.

1.13.10 Ébauche d'évaluation détaillée de la sécurité du passage à niveau du chemin Fallowfield – 2013

En 2013, VIA a demandé une évaluation détaillée de la sécurité du passage à niveau du chemin Fallowfield^{Note de bas de page 30}. Cette décision découlait de la proposition d'exploiter quotidiennement des trains express qui ne s'arrêteraient pas à la gare Fallowfield de VIA, ce qui aurait pour effet d'augmenter la vitesse maximale des trains à 100 mi/h (160,9 km/h) au passage à niveau. L'ébauche d'évaluation détaillée de la sécurité notait qu'il y avait eu un certain nombre de changements depuis l'évaluation détaillée de la sécurité précédente (2005). Au nombre de ces changements, la construction d'une voie d'évitement entre les passages à niveau de l'avenue Woodroffe et du chemin Fallowfield, ainsi qu'une augmentation de la vitesse limite affichée sur le chemin Fallowfield, de 60 km/h à 80 km/h.

L'évaluation détaillée de la sécurité fournissait les indications suivantes :

• En mars 2013, la Ville avait effectué une analyse de la circulation au passage à niveau du chemin Fallowfield. Les résultats indiquaient un DJMA de 26 646 véhicules. En partant d'un facteur de croissance de 2,8 %, on prévoyait que le débit journalier moyen annuel sur le chemin Fallowfield passerait à 30 600 véhicules en 5 ans.
• La moyenne hebdomadaire du trafic ferroviaire à cet endroit était de 88 trains de voyageurs et 4 trains de marchandises, soit une moyenne de 13 trains par jour. Une augmentation de 2 trains de voyageurs était possible dans les 2 sens au cours des 5 années suivantes, ce qui porterait à 17 le nombre total de trains par jour.
• En partant d'un DJMA de 26 646 véhicules et d'une moyenne de 13 trains par jour, le produit vectoriel s'élevait à 346 400. Selon les prévisions, ce produit augmenterait à 520 000 au cours des 5 années suivantes.

L'évaluation détaillée de la sécurité a conclu qu'il est difficile de quantifier avec un certain degré d'exactitude le niveau de risque associé à des changements donnés (augmentation de la vitesse des trains) à l'intérieur d'un système complexe comme celui du passage à niveau du chemin Fallowfield. Cependant, dans la présente situation, la vitesse des trains pouvait être augmentée en toute sécurité.

1.13.11 Autres projets de saut-de-mouton planifiés par la ville d'Ottawa

En date de mai 2015, la Ville avait un projet en cours d'élargissement du chemin Greenbank (point milliaire 5,10 de la subdivision de Smiths Falls) et un projet en veilleuse d'élargissement de la promenade Strandherd (point milliaire 6,81 de cette même subdivision). Le projet du chemin Greenbank comporte un passage inférieur routier, tandis que celui de la promenade Strandherd comprend un passage supérieur routier.

La conception préliminaire du passage supérieur routier de la promenade Strandherd a commencé en 2006. La Ville a prévu que le DJMA de 2013 pour la promenade Strandherd serait de 31 600 véhicules. En se fondant sur une prévision de 14 trains par jour, le produit vectoriel serait de 442 400.

En 2013, on a terminé la conception détaillée pour le passage inférieur routier du chemin Greenbank et il était prévu que le projet passe à la phase de construction. La Ville avait prévu que le DJMA de 2013 pour le chemin Greenbank serait de 22 100 véhicules. En se fondant sur une prévision de 14 trains par jour, le produit vectoriel serait de 309 400.

1.14 Information actuelle sur les routes et les passages à niveau

En novembre 2011, VIA a modernisé les passages à niveau dans les environs de sa gare Fallowfield. Ces améliorations comportaient l'installation de circuits de signalisation modernes et le remplacement des feux à incandescence (signaux et barrières) par des feux à DEL^{Note de bas de page 31}. La technologie des feux de signalisation à DEL améliore leur visibilité quand ils clignotent^{Note de bas de page 32}. Ces feux ont un rendement lumineux beaucoup plus élevé, sont plus brillants et dispersent un faisceau plus large qui les rend plus visibles que les feux à incandescence^{Note de bas de page 33}. Les 2 technologies, à DEL et à incandescence, continuent d'être acceptables dans les systèmes de signalisation ferroviaire. Ni les feux à DEL ni les feux à incandescence ne produisent une lumière polarisée^{Note de bas de page 34}.

1.14.1 Avenue Woodroffe et Transitway

La voie principale traverse les passages à niveau de l'avenue Woodroffe (point milliaire 3,28) et du Transitway (point milliaire 3,30) à un angle de 50 degrés. Les approches routières aux 2 passages à niveau ont une déclivité d'environ 1 %. Les 2 passages à niveau sont munis de dispositifs de signalisation automatique comprenant des feux clignotants à DEL, des cloches et des barrières ainsi que des circuits de voie d'appareils d'annonce à temps régularisé. Bien qu'ils soient indiqués comme 2 passages à niveau distincts, par conception, leurs dispositifs de signalisation automatique fonctionnent comme s'il s'agissait d'un seul passage à niveau.

L'avenue Woodroffe est une artère municipale asphaltée à 4 voies d'orientation nord-sud principalement et à vitesse limite affichée de 80 km/h. Dans les environs des passages à niveau, les approches routières sont droites dans chaque sens, avec une visibilité relativement bonne des dispositifs de signalisation automatique du passage à niveau sur une distance d'environ 700 m (2297 pieds). En 2013, on a dénombré en moyenne 30 396 véhicules par jour sur l'avenue Woodroffe^{Note de bas de page 35}.

Le Transitway est une route privée asphaltée à 2 voies. En 2013, le trafic sur le Transitway s'élevait en moyenne à 1007 autobus par jour la semaine^{Note de bas de page 36}. À partir de la station Fallowfield d'OC Transpo, le Transitway s'étend sur une distance de 247,5 m (812 pieds) vers l'est en direction de l'avenue Woodroffe, d'où il amorce un important virage à gauche (dans le sens du déplacement), puis vire de façon prononcée vers le nord pour longer l'avenue Woodroffe. Au moment de l'accident, à partir du panneau d'arrêt de la station, la vitesse limite sur le Transitway était de 60 km/h jusqu'à peine au nord du passage à niveau, où la vitesse limite passait à 90 km/h. Un panneau d'avertissement avancé standard était en place pour alerter les conducteurs de la présence d'un passage à niveau devant. Il n'y avait pas de feu d'avertissement avancé clignotant pour les autobus qui roulaient vers le nord à leur approche du virage ou pour les autobus qui roulaient vers le sud à leur approche du passage à niveau.

Une piste cyclable/piétonnière de 3,0 m de largeur longe l'avenue Woodroffe, sur le côté est. La piste est protégée par des croix de Saint-André et les feux du passage à niveau, qui sont situés sur le côté de la piste et qui sont visibles par les piétons. Puisqu'il n'y a pas de barrières protégeant le passage à niveau de la piste, des chicanes ont été installées sur la piste de chaque côté du passage à niveau afin de ralentir les piétons et les cyclistes.

1.14.2 Chemin Fallowfield et Transitway

Le chemin Fallowfield est une artère municipale asphaltée à 4 voies d'orientation est-ouest principalement et à densité de trafic moyenne de 25 412 véhicules par jour la semaine^{Note de bas de page 37}. Le passage à niveau du chemin Fallowfield est muni de dispositifs de signalisation automatique comprenant des feux clignotants à DEL, des cloches, des barrières, et des circuits de voie d'appareils d'annonce à temps régularisé.

Le Transitway est parallèle aux voies ferrées à 42 m environ à l'est du passage à niveau.

La vitesse limite affichée sur le chemin Fallowfield est de 80 km/h. Dans les environs du passage à niveau, les approches routières sont droites dans chaque sens, avec une visibilité relativement bonne des dispositifs de signalisation automatique du passage à niveau sur une distance d'environ 700 m (2297 pieds). La voie principale traverse le passage à niveau à un angle de 33 degrés. L'approche routière au passage à niveau du chemin Fallowfield a une déclivité d'environ 1 %.

Les dispositifs de signalisation automatique du passage à niveau (photo 15) sont reliés aux feux de circulation au passage à niveau et à l'intersection signalisée du chemin Fallowfield et du Transitway. La liaison comporte un circuit de déclenchement prioritaire. Une fois la séquence de la signalisation automatique du chemin de fer amorcée, les feux de circulation au Transitway passent au vert pour permettre au trafic dans les environs du passage à niveau de dégager celui-ci. Ensuite, les feux de circulation deviennent jaunes pendant plusieurs secondes, puis passent au rouge durant au moins 13 secondes, après quoi les dispositifs de signalisation automatique du passage à niveau se déclenchent et leurs feux commencent à clignoter 12 secondes environ avant que les barrières commencent à s'abaisser. Tous les véhicules devraient s'arrêter avant la ligne d'arrêt sur la chaussée et dégager le passage à niveau quand les feux du système d'avertissement automatique commencent à clignoter. Les feux de circulation à l'intersection du chemin Fallowfield et du Transitway ne peuvent pas être vus depuis la ligne d'arrêt sur la chaussée au passage à niveau, mais sont visibles des conducteurs si leur véhicule se trouve au-delà de la ligne d'arrêt.

Une piste récréative multifonctions d'une largeur de 3 m est située sur le côté sud du chemin Fallowfield. Le passage à niveau de la piste est muni de feux de signalisation clignotants, de barrières et d'une cloche. Ses approches sont clôturées pour dissuader les usagers de contourner les barrières. Des espaces libres entre les barrières et la clôture assurent un dégagement adéquat de l'emprise ferroviaire, mais permettent aux usagers de la piste de contourner les barrières.

Au moment de l'accident, les dispositifs de signalisation automatique du passage à niveau du chemin Fallowfield ne s'étaient pas déclenchés, et n'avaient pas à l'être.

1.14.3 Circuits et fonctionnement des signaux

Quand des trains sont arrêtés à la gare Fallowfield de VIA, les circuits des signaux ont été conçus de manière à ne pas déclencher les dispositifs de signalisation du passage à niveau. En 2011, on a écourté la temporisation du circuit et réduit la vitesse des trains pour s'assurer qu'un train quittant la gare dans l'un ou l'autre sens déclencherait les dispositifs de signalisation automatique et la commande prioritaire des feux de circulation sur le Transitway de façon à produire le délai approprié (d'au moins 20 secondes).

Les circuits de voie d'appareils d'annonce à temps régularisé mesurent la vitesse de tous les trains approchant de la gare depuis l'ouest du chemin Fallowfield ou depuis l'est de l'avenue Woodroffe. En fonction de la vitesse du train, le système prédit son temps d'arrivée au passage à niveau et déclenche les dispositifs de signalisation automatique du passage à niveau en conséquence pour assurer un délai d'avertissement suffisant.

Comme les approches ferroviaires du passage à niveau sont équipées de circuits de voie d'appareils d'annonce à temps régularisé, il n'y avait pas de limitation de vitesse pour les trains arrivant à la gare Fallowfield de VIA. Les trains de VIA qui ralentissaient pour s'arrêter à la gare roulaient encore à une vitesse de 40 à 50 mi/h lorsqu'ils s'engageaient sur les passages à niveau.

Tous les événements de dispositifs de signalisation automatique au cours desquels les feux, la sonnerie et les barrières se sont déclenchés étaient surveillés, relevés, enregistrés et horodatés dans les registres des signaux de passage à niveau. Deux dispositifs indépendants (l'un analogique, l'autre numérique) contrôlaient les signaux d'entrée, assurant ainsi la redondance du système. On surveillait aussi le taux de clignotement des feux et le courant des lampes pour s'assurer de leur conformité aux valeurs nominales.

Une fois déclenchée, la barrière d'un passage à niveau se déverrouille de sa position verticale et commence à s'abaisser. La barrière ne tombe pas librement, mais est abaissée électriquement depuis sa position verticale. Le système enregistre le moment où une barrière s'abaisse au-delà de la position de 86 degrés par rapport à l'horizontale (90 degrés correspond à la position verticale et 0 degré, à la position horizontale). Une fois qu'une barrière est descendue au-delà de la position de 10 degrés, le système l'enregistre comme étant totalement abaissée.

En outre, le système détecte et enregistre le moment où un train s'engage sur le circuit d'îlot et celui où il en sort^{Note de bas de page 38}. Une fois que le train a quitté le circuit d'îlot, les barrières reçoivent l'ordre de se relever. Le système enregistre alors le moment où la barrière se relève au-delà de la position de 10 degrés, puis de 86 degrés, qui est enregistrée comme étant la position verticale. Une fois complètement à la verticale (position de 90 degrés), la barrière se verrouille en place pour qu'il lui soit impossible de s'abaisser sans être déclenchée, et les feux de signalisation s'éteignent.

Tout au long de ce processus, le système surveille constamment l'intégrité de la barrière du passage à niveau au moyen d'un câblage en boucle acheminé jusqu'au connecteur du premier feu de la barrière. Si la boucle est rompue, le signal ne peut revenir au système, indiquant de ce fait que la barrière est brisée. Une fois que le système reçoit une indication de barrière brisée, la descente automatique (« power down ») est désactivée et l'assemblage du support, qui comprend la barrière et un contrepoids, se déplace librement à la position de 45 degrés, puis retourne lentement à la position complètement verticale.

1.14.4 Mouvements de train dans les environs de la gare Fallowfield de VIA

Les mouvements vers l'est sur la voie principale, y compris les trains vers l'est se remettant en route après un arrêt à la gare, n'étaient pas autorisés à excéder 15 mi/h entre la gare Fallowfield de VIA (point milliaire 3,57) et les passages à niveau publics de l'avenue Woodroffe et du Transitway (points milliaires 3,28 et 3,30) tant que les passages à niveau étaient occupés.

Les mouvements vers l'ouest sur la voie principale n'étaient pas autorisés à excéder 10 mi/h entre la gare Fallowfield de VIA (point milliaire 3,57) et le passage à niveau du chemin Fallowfield (point milliaire 3,88) tant que le passage à niveau était occupé.

Les mouvements vers l'est s'arrêtant au signal 34S (voie principale) et les mouvements vers l'est quittant la voie d'évitement à Fallowfield Est doivent entrer un code depuis la radio de la locomotive pour déclencher les dispositifs de signalisation automatique des passages à niveau de l'avenue Woodroffe et du Transitway. Un feu stroboscopique sur la guérite de signalisation à proximité de la voie clignotait pour confirmer la saisie du bon code. Les dispositifs de signalisation automatique se déclenchaient 33 secondes plus tard, et les mouvements pouvaient se mettre en route dès que les dispositifs de signalisation automatique étaient en marche. Le mouvement devait avoir dépassé le signal contrôlé dans les 45 secondes suivant le déclenchement. Un processus similaire était en place pour les mouvements vers l'ouest qui s'arrêtaient à l'un ou l'autre signal (39N ou 39S) à l'extrémité ouest de la gare Fallowfield de VIA.

1.14.5 Inspection des dispositifs de signalisation automatique des passages à niveau

Avant l'accident, l'inspection détaillée la plus récente aux passages à niveau de l'avenue Woodroffe et du Transitway par un inspecteur de TC avait eu lieu le 26 avril 2012. Un superviseur de la signalisation et un agent d'entretien des signaux de RailTerm avaient aussi assisté à l'inspection. L'inspection a permis de constater que les feux arrière (à courte portée) destinés aux véhicules arrêtés dans les environs des passages à niveau n'étaient pas alignés sur un point à 15 m (50 pieds) sur les côtés nord et sud des passages à niveau. Même si les résultats de l'inspection ont été communiqués verbalement à ce moment-là, il n'y avait pas de dossier indiquant que TC avait informé RailTerm ou VIA par écrit du mauvais alignement des feux arrière. De même, il n'existait aucun dossier écrit montrant que la situation avait été corrigée par la suite.

Les feux des passages à niveau avaient été alignés lors de l'installation des feux à DEL le 3 novembre 2011. Ils l'ont été de nouveau le 28 septembre 2013, après l'accident. Avant l'accident, RailTerm inspectait les circuits des passages à niveau tous les mois et vérifiait le déclenchement de la signalisation toutes les semaines conformément aux exigences réglementaires. Aucune anomalie n'avait été relevée à ces passages à niveau.

1.15 Développement urbain dans le sud d'Ottawa

Des estimations de la population ont été obtenues pour le secteur délimité à l'ouest par l'autoroute provinciale 416, au nord par le chemin Hunt Club, à l'est par la rue Bank et au sud par les limites de la Ville (tableau 5).

Tableau 5. Estimations de la population (Source : Ville d'Ottawa)

Secteur	2004	2010	2013	2020
Zone urbaine seulement	75 945	103 389	116 761	142 000
Tout le secteur	100 358	130 537	145 062	171 000

1.16 Études du trafic et produits vectoriels

Pour avoir une vue d'ensemble du trafic ferroviaire et du trafic routier dans les environs de la gare Fallowfield de VIA, un examen de l'information sur les trains et sur le trafic routier a été effectué pour l'avenue Woodroffe, le Transitway, et le chemin Fallowfield.

L'information sur les trains de VIA (depuis 2004) est présentée au tableau 6.

Tableau 6. Nombre historique de trains de VIA

Emplacement	2004 – Trains		2007 – Trains		2010 – Trains
	Toutes les semaines	Moy./jour	Toutes les semaines	Moy./jour	Toutes les semaines	Moy./jour
Avenue Woodroffe	67	10	102	15	102	15
Transitway	67	10	102	15	102	15
Chemin Fallowfield	67	10	67	10	67	10

En 2014, le nombre moyen de trains par semaine pour les passages à niveau de l'avenue Woodroffe et du Transitway était de 133 trains, et pour le passage à niveau du chemin Fallowfield, il était de 100 trains. Cependant, du lundi au vendredi chaque semaine, ces passages à niveau enregistraient respectivement jusqu'à 23 et 16 trains par jour, tandis que le trafic de fin de semaine s'élevait à 12 trains par jour.

1.16.1 Historique du trafic pour l'avenue Woodroffe, le Transitway, et le chemin Fallowfield

Les résultats de la série de comptages du trafic pour l'avenue Woodroffe, le Transitway, et le chemin Fallowfield dans les environs des passages à niveau de VIA ont été compilés. Les valeurs du débit journalier moyen annuel (DJMA) ont été obtenues à partir de facteurs relatifs à l'expansion de la ville d'Ottawa et au débit journalier moyen annuel (tableau 7).

Tableau 7. Historique du trafic pour l'avenue Woodroffe, le Transitway, et le chemin Fallowfield

Emplacement	Jour	Date	Comptage sur 12 heures	Débit journalier moyen annuel
Avenue Woodroffe	Mercredi	19 mai 2004	15 405	18 163
	Mercredi	16 mai 2007	18 944	22 335
	Mercredi	16 juin 2010	21 335	25 154
Transitway	Mercredi	16 juin 2010	372	390
Chemin Fallowfield	Lundi	19 juillet 2004	10 327 (comptage sur 8 heures)	18 795
	Vendredi	18 mai 2007	11 498 (comptage sur 8 heures)	16 787
	Vendredi	23 juillet 2010	11 821 (comptage sur 8 heures)	19 387

1.16.2 Étude du trafic effectuée après l'accident

Après l'accident, la Ville, à la demande du BST, a mené une étude du trafic sur l'avenue Woodroffe, le Transitway, et le chemin Fallowfield. L'étude, réalisée entre le 30 septembre 2013 et le 7 octobre 2013, a aussi permis d'obtenir une estimation du nombre d'occupants par véhicule. Cette information est résumée au tableau 8.

Tableau 8. Nombre moyen de véhicules en octobre 2013, par emplacement

Emplacement	Lundi 24 h.	Mardi 24 h.	Mercr. 24 h.	Jeudi 24 h.	Vendr. 24 h.	Sam. 24 h.	Dim. 24 h.	Lundi au vendredi	7 jours
Avenue Woodroffe	28 898	30 795	30 528	30 933	30 828	28 217	21 775	30 396	28 853
Transitway	1 009	989	1 003	1 018	1 016	449	422	1 007	844
Chemin Fallowfield	24 693	25 496	25 494	25 994	25 385	20 419	15 156	25 412	23 234

Source des données:
Étude du trafic effectuée après l'accident (comptage quotidien de véhicules)

En partant du produit vectoriel et du nombre moyen d'occupants par véhicule, un « produit vectoriel occupants »^{Note de bas de page 39} a été calculé pour chaque passage à niveau (tableau 9).

Tableau 9. Produits vectoriels obtenus pour les passages à niveau, les véhicules et les occupants

Emplacement	Nombre de trains 2014	Lundi au vendredi Nombre moyen de véhicules	Produit vectoriel (trains x véhicules)	Nombre moyen d'occupants par véhicule	Produit vectoriel occupants (trains x véhicules x occupants)
Avenue Woodroffe	23	30 396	699 108	1,08	755 036
Transitway	23	1 007	23 161	32	532 703
Chemin Fallowfield	16	25 412	406 592	1,08	439 119

1.17 Règlement de l'Ontario et Code de la route de l'Ontario

En Ontario, les autobus et autres véhicules publics sont tenus de s'arrêter aux passages à niveau qui ne sont pas munis de dispositifs de signalisation automatique, alors que les autobus scolaires doivent s'arrêter à tous les passages à niveau. Le Règlement de l'Ontario 339/94 décrit le système de points d'inaptitude tandis que le Code de la route de l'Ontario établit les règles de la route et les pénalités en cas de non-conformité pour la conduite de véhicules sur les routes publiques de l'Ontario. Cependant, le Code de la route de l'Ontario ne s'applique pas aux véhicules circulant sur des routes privées, tel le Transitway.

1.17.1 Article 8 – Règlement de l'Ontario 339/94 (système de points d'inaptitude)

L'article 8 du Règlement de l'Ontario 339/94 stipule, en partie, ce qui suit :

[traduction]

1. Si une personne détenant un permis de conduire dans une ou plusieurs classes de permis ou une personne qui n'est pas un résident de l'Ontario a accumulé 9, 10, 11, 12, 13 ou 14 points d'inaptitude, le Registraire peut exiger de cette personne qu'elle se présente à une entrevue avec un fonctionnaire du Ministère pour lui fournir toute l'information ou tout autre élément de preuve justifiant pourquoi son permis de conduire ne devrait pas être suspendu. Règlement de l'Ontario 339/94, paragraphe 8 (1).
2. Le ministre peut suspendre ou annuler le permis de conduire d'une personne dans l'une ou l'autre des situations suivantes :
   1. la personne ne se présente pas à l'entrevue exigée;
   2. la personne ne se conforme pas aux exigences du Ministère découlant de l'entrevue;
   3. la personne, de l'avis du ministre, n'a pas justifié lors de l'entrevue pourquoi son permis ne devrait pas être suspendu. Règlement de l'Ontario 339/94, paragraphe 8 (2); Règlement de l'Ontario 204/10, article 4.

1.17.2 Article 78 – Conduite inattentive

Dans le but de réduire les cas de conduite inattentive, la Province de l'Ontario a adopté le 26 octobre 2009 des dispositions législatives en la matière qui interdisaient de faire usage au volant d'appareils à écran et d'appareils portatifs. Ces dispositions rendaient illégale l'utilisation par les conducteurs de téléphones cellulaires et autres appareils de communications et de divertissement portatifs pour parler, texter, taper, composer ou envoyer des courriels. Les dispositions législatives interdisaient aussi aux conducteurs d'utiliser au volant des écrans de visualisation non liés à la conduite, tels que des ordinateurs portatifs ou des lecteurs de DVD.

Voici quelques extraits de l'article 78 du Code de la route de l'Ontario :

1. Nul ne doit, sur une voie publique, conduire un véhicule automobile si l'écran d'un téléviseur, d'un ordinateur ou d'un autre appareil dont le véhicule est muni se trouve dans le champ de vision du conducteur.

Exception

2. Le paragraphe (1) ne s'applique pas à l'écran des appareils suivants :
   1. l'appareil de navigation du système GPS [système mondial de positionnement] utilisé pour donner des renseignements aux fins de navigation;
   2. l'appareil portatif de télécommunications sans fil ou l'appareil qui est prescrit pour l'application du paragraphe 78.1 (1);
   3. l'appareil relié à un système de suivi pour la logistique des transports utilisé à des fins commerciales pour suivre la localisation du véhicule, le statut du conducteur ou la livraison de colis ou d'autres biens;
   4. l'appareil relié à un système anticollision dont la seule fonction consiste à accéder au système;
   5. le tableau de bord, l'instrument calibré ou le système utilisé pour donner des renseignements au conducteur quant au statut des divers systèmes du véhicule automobile.

Les dispositions législatives prévoient des exemptions pour les conducteurs de certains véhicules commerciaux, ce qui comprend les conducteurs d'autobus, pourvu que l'écran vidéo soit fixé solidement et que son usage soit considéré comme étant essentiel à l'exploitation du véhicule.

Toutes les provinces appliquent une certaine forme de législation en matière de conduite inattentive. Compte tenu du développement rapide de la technologie et des affichages de bord, la conduite inattentive est un enjeu de sécurité en émergence. Par exemple, la Police provinciale de l'Ontario (PPO) fait remarquer que la conduite inattentive est la principale cause des décès sur les routes. D'après les statistiques, plus de gens en Ontario sont décédés en 2013 dans des collisions liées à une conduite inattentive que dans tout autre type de collision. Selon la PPO, sur les routes patrouillées par ses agents, il y a eu

• 78 décès liés à une conduite inattentive;
• 57 décès liés à une conduite avec facultés affaiblies;
• 44 décès liés à la vitesse^{Note de bas de page 40}.

Toujours selon la PPO, la conduite inattentive continue à poser un grave problème sur nos routes et constitue un danger pour tous les usagers de la route. La conduite inattentive inclut : parler au cellulaire, envoyer des messages textes, lire (un livre, une carte routière, des journaux), utiliser un GPS, regarder une vidéo ou un film, manger, boire, fumer, pourvoir à des besoins personnels, syntoniser la radio ou le CD, et écouter de la musique très forte. Le fait de parler aux passagers et de conduire en état de fatigue (mentale ou physique) peut aussi constituer des formes de distraction au volant^{Note de bas de page 41}.

1.17.3 Article 128 – Vitesse

Voici quelques extraits de l'article 128 du Code de la route de l'Ontario :

1. Nul ne doit conduire un véhicule automobile à une vitesse supérieure :

[…]

4. à la vitesse prescrite pour les véhicules automobiles sur une voie publique conformément au paragraphe (2), (5), (6), (6.1) ou (7);

[…]

Vitesse prescrite par règlement municipal

2. Le conseil d'une municipalité peut, par règlement municipal, prescrire à l'égard des véhicules automobiles conduits sur une voie publique ou section de voie publique relevant de sa compétence une vitesse différente de celle énoncée au paragraphe (1) et qui n'est pas supérieure à 100 kilomètres à l'heure. Il peut également prescrire des vitesses différentes qui s'appliquent à des moments différents de la journée.

En vertu de ces exigences, la Ville établit, pour les routes publiques municipales situées à l'intérieur de la Ville, des limites de vitesse qui peuvent être appliquées aux termes du Code de la route de l'Ontario.

1.17.4 Article 163 – Véhicules devant s'arrêter à un passage à niveau

L'article 163 du Code de la route de l'Ontario est énoncé en ces termes :

1. Lorsque le conducteur d'un véhicule aborde un passage à niveau au moment où un dispositif de signalisation électrique ou mécanique nettement visible ou un signaleur indiquent l'approche d'un train, il s'arrête à 5 mètres au moins du rail le plus proche de la voie et ne repart que lorsqu'il peut le faire en toute sécurité. L.R.O. 1990, chap. H.8, art. 163.

Panneaux d'arrêt aux passages à niveau

2. Le conducteur d'un véhicule qui aborde un panneau d'arrêt à un passage à niveau, sauf indication contraire d'un signaleur, arrête son véhicule à la ligne d'arrêt indiquée ou, en l'absence d'une telle ligne, à 5 mètres au moins du rail le plus proche de la voie ferrée et ne repart que lorsqu'il peut le faire en toute sécurité. 2002, chap. 18, annexe P, art. 30.

1.17.5 Article 164 – Interdiction de conduire un véhicule sous les barrières d'un passage à niveau

L'article 164 du Code de la route de l'Ontario est énoncé en ces termes :

Nul ne doit conduire un véhicule à travers ou sous les barrières d'un passage à niveau, ou en les contournant, lorsque ces barrières sont fermées ou en train de s'ouvrir ou de se fermer.

1.18 Guide officiel de l'automobiliste du ministère des Transports de l'Ontario

Le Guide officiel de l'automobiliste du ministère des Transports de l'Ontario (MTO) renferme des directives, résumées ci-après, sur la sécurité aux passages à niveau.

• Les passages à niveau qui traversent les voies publiques de l'Ontario sont indiqués par un grand panneau rouge et blanc en forme de croix (« X »). Les conducteurs routiers devraient surveiller ces panneaux et être prêts à s'y arrêter. À l'approche des passages à niveau, il y a aussi des panneaux d'avertissement avancé jaunes et un grand « X » sur la chaussée.
• Certains passages à niveau sont munis de feux clignotants et, parfois, de barrières qui empêchent les conducteurs de franchir les voies ferrées lorsqu'un train arrive. Les autobus et autres véhicules publics sont tenus de s'arrêter aux passages à niveau dépourvus de dispositifs de signalisation automatique (barrières et feux de signalisation).
• Les autobus scolaires doivent s'arrêter à tous les passages à niveau, que ceux-ci soient munis ou non de dispositifs de signalisation automatique. Les conducteurs doivent être prêts à s'arrêter derrière ces véhicules et obéir à tous les panneaux indicateurs et signaux.
• Les conducteurs devraient se rappeler qu'un train peut rouler jusqu'à 2 km avant de s'arrêter en mode de freinage d'urgence intégral.
• Les conducteurs devraient avoir à l'esprit les précautions ci-après en approchant d'un passage à niveau :
  • Avant de franchir les voies ferrées, ralentir, écouter et regarder des 2 côtés pour s'assurer que la voie est libre.
  • Lorsqu'un train approche, s'arrêter à au moins 5 m de la barrière ou du rail le plus proche. S'assurer que le train ou les trains sont passés avant de traverser la voie.
  • Ne jamais tenter de prendre un train de vitesse.
  • Attendre que les feux de signalisation du passage à niveau (s'il en est doté) aient cessé de clignoter et que les barrières (si elles sont présentes) soient revenues en position verticale avant de franchir les voies ferrées.
  • Ne jamais tenter de contourner les barrières, de passer sous celles-ci ou de les franchir lorsqu'elles sont abaissées ou alors qu'elles descendent ou remontent. De telles manœuvres sont illégales et dangereuses.
  • Ne jamais s'arrêter au milieu des voies ferrées. Par exemple, quand la circulation est dense, s'assurer, avant de s'engager sur le passage à niveau, qu'il y a suffisamment d'espace pour dégager complètement les voies ferrées.
  • Ne pas changer de vitesse en traversant les voies ferrées.
  • Faire immédiatement sortir tous les passagers d'un véhicule coincé sur un passage à niveau et les éloigner du véhicule. Se rendre en lieu sûr, puis communiquer avec les autorités.

Les conducteurs sont formés pour observer la signalisation routière et, au besoin, prendre les mesures appropriées. Parmi les principaux panneaux de signalisation routière, certains sont réglementaires, comme les panneaux ARRÊT, CÉDEZ et PASSAGE À NIVEAU (figure 9, figure 10 et figure 11). Le panneau indicateur de passage à niveau a la forme d'un X. Avec son arrière-plan blanc et son contour rouge, ses couleurs sont semblables à celles du panneau Cédez et il signifie essentiellement la même chose. Comme l'indique le Guide officiel de l'automobiliste du MTO, le panneau indicateur de passage à niveau avertit que des voies ferrées traversent la route et que les conducteurs devraient ralentir à l'approche d'un passage à niveau, se préparer à arrêter et céder la priorité à un train.

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Les conducteurs trouvés coupables d'infractions liées à la conduite sont pénalisés de points d'inaptitude débités de leur dossier pour une période de 2 ans à partir de la date de l'infraction. Le but du système des points d'inaptitude est d'encourager les conducteurs à améliorer leur rendement de conduite et de protéger les autres usagers de la route contre les conducteurs imprudents. Si un conducteur accumule 15 points d'inaptitude, son permis de conduire est suspendu, peu importe le type de véhicule. Les conducteurs d'autobus scolaire en Ontario (détenteurs d'un permis des classes B et E) ne peuvent accumuler plus de 8 points d'inaptitude. Un conducteur d'autobus scolaire qui accumule 9 points d'inaptitude ou plus voit son permis de conduire déclassé et n'est plus autorisé à conduire un autobus scolaire.

1.19 Règlements municipaux de la ville d'Ottawa

1.19.1 Règlement municipal 2007–268 — Transport en commun

La conduite de véhicules sur le Transitway est régie par le Règlement municipal 2007–268 de la ville d'Ottawa sur le transport en commun,adopté le 13 juin 2007. Selon le règlement, les policiers, les constables spéciaux et les agents de la paix municipaux sont autorisés à faire respecter les limites de vitesse sur le Transitway. Toutefois, en pratique, le Service de police d'Ottawa ne surveille pas la vitesse sur le Transitway puisqu'il s'agit d'une route privée qui n'est donc pas régie par le Code de la route de l'Ontario. L'application du règlement sur le Transitway incombe normalement aux constables spéciaux d'OC Transpo. Faire de la vitesse sur le Transitway est considéré comme une infraction au règlement municipal et n'entraîne aucun point d'inaptitude pour le permis de conduire d'un conducteur.

Le règlement municipal ne contient aucune disposition pour les situations suivantes :

• s'arrêter à un passage à niveau lorsque ses signaux sont en marche;
• franchir, contourner ou passer sous une barrière de passage à niveau;
• utiliser des appareils portatifs de communication et de divertissement ou regarder des écrans vidéo non liés à la conduite du véhicule.

1.19.2 Règlement municipal interdisant l'utilisation du sifflet

Le 6 novembre 1987, la CCT a approuvé une demande de la ville de Nepean (maintenant une banlieue d'Ottawa) visant à interdire l'emploi du klaxon de locomotive aux 6 passages à niveau dans Barrhaven. Depuis ce temps, l'instruction qui suit fait partie des indicateurs de VIA :

Sauf pour prévenir un accident ou en cas d'urgence, l'utilisation du sifflet de locomotive est interdit [sic] au passage à niveau suivant :

• Mille 1.63 – Merivale Road
• Mille 3.28 – Woodroffe Avenue*
• Mille 3.88 – Fallowfield Road
• Mille 5.10 – Greenbank Road
• Mille 5.73 – Jockvale Road
• Mille 6.81 – Strandherd Road

* Seulement entre 20:01 et 11:59

1.20 Opération Gareautrain

L'Opération Gareautrain est un programme national de sensibilisation du public qui vise à informer les Canadiens des dangers inhérents aux installations ferroviaires et aux trains. Ce programme a pour principal objectif de prévenir les collisions entre des trains et des véhicules automobiles ainsi que les incidents d'intrusion causant des blessures graves ou mortelles. L'Opération Gareautrain répond à des demandes individuelles et fait plus de 500 présentations chaque année devant divers auditoires intéressés. Au Canada, l'Opération Gareautrain a contribué à réduire le nombre d'accidents aux passages à niveau.

En 2007, le Comité consultatif de l'examen de la Loi sur la sécurité ferroviaire a reconnu qu'une composante éducative constituait une partie intégrante d'une approche polyvalente à la sécurité ferroviaire. Il était écrit dans le rapport du comité que « plus de 50 % des accidents aux passages à niveau surviennent aux passages dotés de dispositifs avertisseurs actifs »; par conséquent, « la technologie à elle seule ne suffit pas à régler les problèmes de sécurité existants aux passages à niveau, mais doit être conjuguée à de solides programmes de sensibilisation et d'éducation du public, et à une certaine compréhension des comportements de l'être humain. »

L'Opération Gareautrain publie à l'intention des conducteurs des conseils visant à améliorer la sécurité dans les environs des passages à niveau. Un module a été élaboré spécialement pour les conducteurs d'autobus scolaire et pourrait être adapté pour les conducteurs du transport en commun. Il leur est conseillé notamment d'éteindre leur matériel audio et de fermer les ventilateurs, de demander aux passagers d'être silencieux, d'ouvrir leur fenêtre et la porte de service et de regarder et d'écouter pour voir et entendre si un train approche avant de décider s'ils peuvent traverser les voies ferrées d'un passage à niveau en toute sécurité. On rappelle aux conducteurs d'être particulièrement vigilants aux passages à niveau dépourvus de barrières, de feux clignotants ou de cloches.

L'Opération Gareautrain donne des exemples de moyens d'améliorer la sécurité aux passages à niveau : la formation des conducteurs sur les risques liés aux passages à niveau, la conception des installations pour améliorer la protection aux passages à niveau, et l'application des règlements concernant les infractions aux passages à niveau dans le but d'inculquer aux conducteurs des habitudes de conduite sécuritaires. Si l'un ou plusieurs de ces éléments n'est pas pris en compte à un passage à niveau, les risques d'un accident peuvent être accrus.

OC Transpo était au courant d'Opération Gareautrain, mais n'avait ni reçu ni sollicité une quelconque éducation sur la sécurité ferroviaire avant l'accident.

1.21 Exigences en matière de délivrance de permis pour les conducteurs d'autobus

Pour conduire un autobus en Ontario, le conducteur doit détenir un permis de conduire valide de l'Ontario de classe « C » (commercial), assorti d'une autorisation « Z » (frein à air) (C/Z). Les conducteurs de véhicules commerciaux (tel un autobus) sont également tenus de satisfaire à des normes médicales plus rigoureuses que celles imposées aux conducteurs ordinaires en matière d'acuité visuelle, de champ de vision horizontal et d'ouïe. Les exigences du MTO relatives à l'examen médical pour l'obtention d'un permis de conducteur commercial sont basées sur les normes médicales nationales du Conseil canadien des administrateurs en transport motorisé (CCATM)^{Note de bas de page 42}. Ces normes ont été élaborées par des conseillers et administrateurs médicaux provenant des organismes provinciaux de délivrance des permis de conduire. Bon nombre des normes constituent une adaptation du document Évaluation médicale de l'aptitude à conduire – Guide du médecin de l'Association médicale canadienne^{Note de bas de page 43}. Les conducteurs commerciaux de moins de 46 ans sont tenus de présenter un rapport médical tous les 5 ans, ceux de 46 à 64 ans, tous les 3 ans, et ceux de 65 ans et plus, tous les ans.

Au moment de l'accident, OC Transpo exigeait qu'à leur embauche, tous les nouveaux conducteurs d'autobus possèdent au moins un permis de conduire de classe G (général), et n'aient accumulé aucun point d'inaptitude au cours des 3 dernières années. Avant d'être formés à conduire des autobus d'OC Transpo, les nouveaux conducteurs qui ne détenaient pas déjà un permis de conduire pour véhicules commerciaux devaient obtenir un permis de conduire temporaire de classe C avant de recevoir de la formation et de passer les tests pour les aider à obtenir un permis de conduire complet de classe C/Z du MTO. Pour conserver leur emploi, tous les conducteurs devaient tenir à jour leur permis de classe C/Z. OC Transpo exigeait aussi de tous les candidats à un poste de conducteur d'autobus un examen médical de préemploi effectué par un médecin. Aucun examen médical n'était exigé par la suite, sauf ceux nécessaires aux fins du permis de conduire commercial de la province.

La section 1.2 des Normes médicales d'aptitude à la conduite du CCATM stipule qu'une anomalie de la vision des couleurs ne constitue pas un danger important pour la conduite; cependant, tous les conducteurs doivent pouvoir distinguer les différents feux de circulation^{Note de bas de page 44}. Les exigences d'OC Transpo et celles du MTO pour l'obtention d'un permis de conduire commercial ne précisaient pas qu'un conducteur doive avoir une vision normale des couleurs.

1.22 Formation des conducteurs d'OC Transpo

Quand le conducteur en cause dans l'événement a été embauché en 2005, OC Transpo lui a fait suivre un programme de formation pour les nouveaux conducteurs d'autobus d'une durée de 6 semaines (30 jours), qui comprenait un cours de conduite préventive du Conseil canadien de la sécurité, un examen écrit pour l'obtention du permis de conduire, ainsi que de l'information, des procédures et de la pratique sur le freinage d'un autobus, le tout suivi par des observations du rendement et des rapports d'étape quotidiens. La formation sur la conduite préventive dans le cadre du programme de formation pour les nouveaux conducteurs consistait en leçons sur la prévention des accidents, la fatigue et le stress du conducteur, le franchissement des intersections (y compris les procédures pour franchir les passages à niveau), les dépassements, et la prise en compte des autres usagers de la route. Il était conseillé aux conducteurs d'adopter un temps minimal d'anticipation visuelle^{Note de bas de page 45} de 12 à 15 secondes en zones urbaines et d'au moins 20 secondes, ou le plus long possible, en milieu rural et sur les autoroutes. Le cours comprenait aussi des parcours de formation quotidiens au volant d'un autobus sur les artères de la Ville. Ces parcours étaient encadrés, observés et évalués par un instructeur à bord. Le programme de formation a été bonifié depuis 2005 pour inclure certaines informations supplémentaires sur les passages à niveau.

On montrait aux conducteurs à amorcer le freinage suffisamment loin avant le point d'arrêt prévu pour qu'il soit possible de freiner en douceur. On leur enseignait qu'une seule action de freinage était nécessaire (et non pas plusieurs applications légères des freins, ce qui produirait un freinage saccadé) jusqu'au point d'arrêt presque complet; à ce moment précis, le conducteur devait lever le pied légèrement de la pédale de frein pour éviter la secousse à la fin du freinage. Le freinage normal se terminait alors par une dernière pression sur la pédale de frein.

Bien que divers points liés à la sécurité aux passages à niveau faisaient l'objet de discussions et étaient mis en pratique au cours de la formation, le programme sur la sécurité aux passages à niveau n'était pas aussi exhaustif que celui offert par Opération Gareautrain.

1.22.1 Formation périodique et qualification des conducteurs d'OC Transpo

En plus du programme de formation pour les nouveaux conducteurs d'autobus, il y avait un programme de formation périodique (Pro-in-Motion) consistant en un cours d'actualisation des connaissances de 3 jours que les conducteurs étaient tenus de suivre tous les 3 ans. Le cours comprenait des séances sur le perfectionnement des conducteurs, animées par des conférenciers et des instructeurs de formation en transport en commun. Pro-in-Motion intégrait aussi le programme SmartDRIVER (1 jour), axé sur les techniques de conduite efficaces et sécuritaires en lien avec les habiletés de conduite préventive apprises antérieurement; le programme mettait l'accent sur les freinages en douceur comme principe clé pour améliorer le confort et la sécurité des passagers.

Au cours de la formation Pro-in-Motion, on enseignait aux conducteurs d'OC Transpo à laisser leur pied « flotter » au-dessus de la pédale de frein sans l'enfoncer à l'approche d'un passage à niveau (jusqu'au point où le conducteur avait le sentiment de ne plus pouvoir s'arrêter en toute sécurité), à balayer du regard les voies ferrées et, s'ils pouvaient les franchir sans danger, à appuyer sur la pédale d'accélérateur pour les traverser. Les conducteurs étaient évalués par les formateurs au cours de la phase de conduite de la formation Pro-in-Motion.

Le conducteur en cause avait suivi des séances d'encadrement sur route en 2006 et 2009. Le conducteur avait aussi complété la formation Pro-in-Motion en mai 2013. Aucune anomalie n'avait été constatée pendant les séances d'encadrement et la formation.

1.22.2 Formation sur les autobus à 2 étages d'OC Transpo

En septembre 2012, quand OC Transpo a ajouté l'autobus à 2 étages ADL E500 à son parc, ses conducteurs ont suivi une séance de formation d'une journée complète en classe et sur route pour se familiariser avec le nouvel autobus. La formation portait sur les points suivants :

• spécifications et système de freinage de l'autobus;
• démarrage et arrêt du moteur du véhicule;
• garde au sol et porte-à-faux du véhicule (dégagement vertical et horizontal vers l'avant);
• poste de conduite du véhicule, avec ses divers indicateurs lumineux et interrupteurs;
• utilisation du rétroviseur fixé au pare-brise avant pour surveiller l'intérieur du premier niveau de l'autobus;
• exigences pour les arrêts en cours de service et utilisation de l'écran vidéo.

Contrairement au reste du parc d'autobus d'OC Transpo, les autobus à 2 étages ADL E500 étaient équipés d'un écran vidéo qui fournissait au conducteur des vues de l'intérieur et de l'extérieur de l'autobus. OC Transpo a donné à ses conducteurs les directives suivantes sur l'utilisation de ces écrans :

• Les conducteurs ont été avisés de ne pas fixer l'écran du regard pendant qu'ils conduisaient.
• Pendant que l'autobus était en mouvement ou arrêté, les passagers pouvaient se déplacer dans l'autobus sans restriction^{Note de bas de page 46}.
• Les conducteurs étaient tenus d'observer l'écran avant de quitter un arrêt en station pour s'assurer que les sorties étaient dégagées et que les passagers à l'étage étaient assis.
• Lorsqu'ils étaient en service, les conducteurs devaient s'assurer que les passagers étaient assis ou se tenaient debout comme suit :
  • à l'étage : passagers assis seulement, aucun debout;
  • au premier niveau : passagers assis, ou debout s'ils peuvent occuper l'espace libre sur le plancher de manière raisonnable et en toute sécurité^{Note de bas de page 47}.
• S'ils voyaient à l'écran des passagers debout à l'étage, les conducteurs étaient tenus de faire une annonce au moyen du système de sonorisation de l'autobus pour informer les passagers qu'il était interdit de rester debout à l'étage ou dans l'escalier^{Note de bas de page 48, Note de bas de page 49}. Cependant, cette directive ne précisait pas si l'annonce devait être faite pendant que l'autobus était arrêté ou en mouvement. Certains conducteurs croyaient qu'une annonce devait être faite dès qu'ils voyaient un passager debout à l'étage ou dans l'escalier.

Au cours de la phase de conduite sur route de cette formation, chaque conducteur était évalué par un formateur. Les conducteurs devaient effectuer au moins 3 arrêts de service, au cours desquels le formateur vérifiait si les conducteurs regardaient l'écran vidéo avant de quitter chaque arrêt. À l'un des arrêts, les conducteurs devaient faire une annonce sur le système de sonorisation pour informer les passagers qu'il était interdit de rester debout à l'étage ou dans l'escalier pendant que l'autobus était en mouvement.

La formation sur route comprenait aussi un exercice de freinage d'urgence. À vitesse lente, chaque conducteur devait arrêter l'autobus au moyen du frein de stationnement, qui pouvait aussi être utilisé comme frein de secours fonctionnel pour arrêter un autobus en cas de mauvais fonctionnement des autres systèmes de freinage.

1.23 Le conducteur

En avril 2005, lors de son examen médical de préemploi, le conducteur avait été certifié apte du point de vue médical. Au moment de son embauche en mai 2005, le conducteur répondait à toutes les exigences de préemploi d'OC Transpo. En juin 2005, le conducteur avait passé l'examen final du programme de formation pour les nouveaux conducteurs d'OC Transpo. En septembre 2005, le conducteur avait terminé la formation en obtenant un permis de conduire de classe C/Z du MTO et conduisait depuis ce temps des autobus d'OC Transpo. Au moment de l'accident, le conducteur était âgé de 45 ans, satisfaisait à toutes les exigences médicales et détenait un permis de conduire valide de classe C/Z du MTO.

Le 19 septembre 2012, le conducteur avait suivi la formation sur l'autobus ADL E500. Son évaluation indiquait qu'il avait réussi toutes les tâches exigées.

Depuis l'obtention de son permis de conduire de classe C/Z, le conducteur n'avait pas accumulé plus de 4 points d'inaptitude par période de 2 ans. Le nombre de points d'inaptitude et le nombre d'incidents signalés à OC Transpo pour ce conducteur n'étaient pas jugés différents de ceux des autres conducteurs d'OC Transpo.

Entre le 1^er septembre 2012 et le jour de l'accident, le conducteur avait effectué un total de 407 quarts de travail, dont 67 (16 %) au volant de l'autobus ADL E500.

Au cours des 12 mois précédant l'accident, le conducteur avait effectué 16 parcours en direction sud et 44 parcours en direction nord au cours desquels il avait franchi le passage à niveau du Transitway. On ne sait pas combien de fois le conducteur, au cours de ces trajets, avait rencontré un train au passage à niveau, mais il est probable qu'une telle situation s'était rarement présentée.

1.23.1 Anomalie de la vision des couleurs

Le conducteur présentait une anomalie génétique héréditaire de la vision des couleurs rouge-vert qui avait été relevée lors de l'examen médical de préemploi d'OC Transpo en 2005. Même si l'examen d'OC Transpo soumettait les candidats conducteurs à un examen de dépistage d'anomalies de la vision des couleurs, ni OC Transpo ni le MTO n'exigent que les conducteurs aient une vision normale des couleurs.

Une anomalie de la vision des couleurs rouge-vert est le type d'anomalie génétique héréditaire de la vision des couleurs le plus répandu, que l'on retrouve dans environ 8 % de la population masculine de race blanche^{Note de bas de page 50}. L'étiquette « rouge-vert » signifie que les personnes ayant cette anomalie ont de la difficulté à faire la distinction entre les teintes situées dans la région rouge-vert du cercle chromatique. À l'intérieur du groupe d'anomalies de la vision des couleurs rouge-vert, il existe 2 sous-types dont la gravité peut varier : anomalies de type deutan et de type protan.

1.23.1.1 Anomalie de la vision des couleurs de type deutan

Chez les conducteurs ayant une anomalie de la vision des couleurs de type deutan, les recherches ont montré que la portée visuelle moyenne et la sensibilité lumineuse aux feux de circulation rouges se situent entre 90 % et 95 % des valeurs chez les conducteurs qui ont une vision normale des couleurs^{Note de bas de page 51}.

1.23.1.2 Anomalie de la vision des couleurs de type protan

Les conducteurs ayant une anomalie de la vision des couleurs de type protan représentent environ 1 % des hommes de race blanche. Ces conducteurs non seulement mélangent certains feux de couleur, mais ont aussi jusqu'à 60 % moins de sensibilité lumineuse aux feux rouges^{Note de bas de page 52}. Les feux rouges semblent beaucoup moins lumineux chez ces conducteurs comparativement aux conducteurs ayant une anomalie de la vision des couleurs de type deutan ou qui ont une vision normale des couleurs.

Chez les conducteurs ayant une anomalie de la vision des couleurs de type protan, la diminution de la sensibilité lumineuse aux feux rouges peut raccourcir les distances d'observation et ralentir les temps de réaction aux feux rouges^{Note de bas de page 53}. La conception des feux de circulation a compensé jusqu'à un certain point à une sensibilité réduite en augmentant la luminosité des feux rouges et en normalisant leur position dans le haut de l'agencement des feux de circulation. Cependant, le temps de réaction des conducteurs qui ont une anomalie de la vision des couleurs de type protan n'en restera pas moins légèrement plus lent^{Note de bas de page 54}.

Selon les résultats de l'examen de dépistage de la qualité de la vision, il y avait une probabilité de plus de 90 % que le conducteur avait une anomalie de la vision des couleurs de type deutan^{Note de bas de page 55}.

1.23.2 Lunettes de soleil du conducteur

Au moment de l'accident, le conducteur portait des lunettes de soleil polarisées à teinte vermillon foncé (rougeâtre-brun). Ce type de lunettes de soleil est recommandé aux conducteurs pour son aptitude à réduire l'éblouissement produit par la réflexion en provenance des surfaces horizontales, comme la chaussée et les autres véhicules, ainsi que pour son renforcement du contraste. La teinte vermillon foncé des lunettes de soleil absorbe plus de lumière dans la région verte du spectre visible, puis de la lumière absorbée dans la région bleue. La plus petite quantité de lumière est absorbée dans la région rouge, ce qui fait paraître le feu rouge relativement plus brillant.

1.23.3 Blessure au cou antérieure

En juillet 2007, le conducteur avait subi une blessure cervicale qui, à ce moment-là, lui causait d'importantes douleurs dans le cou et gênait quelque peu ses mouvements. Comme la blessure ne limitait pas l'aptitude du conducteur à être au volant de l'autobus ou à appliquer les freins, OC Transpo s'y était adapté en permettant au conducteur de travailler à temps partiel. En janvier 2009, OC Transpo avait évalué le conducteur comme étant médicalement apte pour un travail à temps plein. En janvier 2012, après une légère recrudescence de la douleur dans son cou, le conducteur a vu un médecin. À la suite de cet épisode, la blessure ne l'a plus fait souffrir et il n'a plus consulté de médecin à ce sujet.

1.23.4 Diabète

Le conducteur était atteint de diabète de type 2, qui avait été signalé au MTO sur son plus récent rapport médical (mars 2010). Le rapport indiquait que le diabète était contrôlé à l'aide d'un régime alimentaire seulement, et que le conducteur n'avait jamais connu d'épisode d'hypoglycémie ni perdu connaissance à cause d'un tel épisode. Depuis le dernier rapport médical, on avait prescrit au conducteur un médicament (metformine) pour l'aider à gérer son diabète.

Le diabète est une maladie dans laquelle les taux de glucose (sucre) dans le sang ne se maintiennent pas dans une plage normale. Le corps d'une personne diabétique ne peut pas produire suffisamment d'insuline ou ne peut utiliser sa propre insuline aussi bien qu'il le devrait. Cette situation entraîne une accumulation de sucre dans le sang. Le diabète de type 2, ou « de l'adulte », peut atteindre des personnes de tous âges. Il se contrôle de plusieurs façons : bons choix alimentaires, activité physique, contrôle de la pression artérielle et des taux de cholestérol, et utilisation de médicaments antidiabétiques^{Note de bas de page 56}.

Selon les Normes médicales d'aptitude à la conduite du CCATM, les personnes diabétiques risquent de développer des complications neurologiques, cardiovasculaires et ophtalmologiques susceptibles de compromettre leur aptitude à conduire; pourtant, les personnes diabétiques doivent, à cet égard, satisfaire aux mêmes normes que tous les autres conducteurs. La principale préoccupation au point de vue de la conduite automobile est qu'un conducteur diabétique connaisse un épisode d'hypoglycémie (faible taux de sucre dans le sang), qui pourrait entraîner chez lui un état d'incapacité ou une perte de connaissance.

Toujours selon le CCATM, les diabétiques soignés à l'aide d'un régime alimentaire ou d'un seul médicament antidiabétique pris par voie orale ne présentent pas un risque plus élevé d'être en cause dans une collision. En Ontario (et ailleurs au Canada), les conducteurs diabétiques soignés seulement au moyen d'un régime alimentaire ou d'un médicament oral, pourvu qu'ils ne soient pas sujets à l'hypoglycémie, peuvent être admissibles à n'importe quelle classe de permis de conduire, à condition de ne présenter aucune complication d'exclusion nuisant à leur aptitude à conduire un véhicule.

1.23.5 Dépistages toxicologiques et autres examens connexes

Des dépistages toxicologiques et autres examens connexes ont permis de constater que

• le décès du conducteur n'était attribuable à aucune maladie;
• il n'y avait chez le conducteur aucun signe d'hyperglycémie;
• il n'existait aucun élément de preuve médicale que le conducteur ait connu un épisode d'hypoglycémie avant la collision;
• il n'y avait pas de traces de médicaments antidiabétiques dans le système du conducteur, ce qui donne à penser que le taux de sucre dans son sang avait été stable dans les jours précédant l'accident;
• il n'y avait pas de traces de drogues ou d'alcool dans l'organisme du conducteur.

1.24 Fatigue

Les diminutions du rendement associées à la fatigue sont reconnues comme d'importants facteurs de risque et des prédicteurs d'accidents et de blessures au travail^{Note de bas de page 57}. On peut citer comme exemples de facteurs de risque un ralentissement (ou inexistence) des réactions, une baisse de vigilance, une capacité diminuée à prendre des décisions, une incapacité à se concentrer, des erreurs de jugement, une défaillance de la mémoire, de la distraction, et une perte de conscience de la situation à des moments critiques^{Note de bas de page 58}. La fatigue peut avoir une incidence sur ces facteurs de risque.

Les adultes normaux en santé ont besoin de 6 à 9 heures de sommeil chaque nuit – la moyenne variant entre 7 et 8 heures – pour se sentir bien reposés et être en mesure de demeurer vigilants tout au long de la journée^{Note de bas de page 59}. Moins de sommeil peut se traduire par un déficit de sommeil et, potentiellement, entraîner de la fatigue. Un déficit de sommeil à long terme peut se manifester par une fatigue chronique.

Le moment de la journée a un effet considérable sur l'état de vigilance et sur le rendement en raison des variations physiologiques du corps humain, connues sous le nom de rythme circadien. Ce rythme physiologique de 24 heures permet au corps de se préparer à l'activité diurne et à la récupération nocturne. Sur le plan physiologique, le corps est prêt pour le sommeil nocturne, et c'est la nuit que le sommeil est le plus réparateur et le plus long^{Note de bas de page 60}.

Pour les tâches monotones, mais exigeant une attention soutenue, telle la conduite sur autoroute, le rendement suit étroitement le rythme de la température corporelle. En raison du rythme circadien, le rendement pour les tâches requérant de la vigilance est au plus faible au petit matin, entre 2 h et 6 h, avec un creux secondaire après le repas du midi.

Le rendement optimal chez l'être humain se produit quand tous les rythmes circadiens sont synchronisés entre eux et avec des facteurs temporels extérieurs, tels que le cycle lumière-obscurité, le moment des repas et les périodes de socialisation. Les personnes qui effectuent des quarts de travail aux horaires irréguliers doivent habituellement adapter rapidement leur cycle sommeil-veille pour bien fonctionner avec leurs horaires changeants. Les cycles sommeil-veille qui changent trop rapidement peuvent donner lieu à une désynchronisation des rythmes circadiens, ce qui peut aussi nuire au rendement.

1.24.1 Historique de travail et de repos du conducteur

Le conducteur n'avait aucun trouble du sommeil, trouvant facile de s'endormir et de faire la grasse matinée les jours de congé. Souvent, le conducteur retournait à la maison pour faire une sieste et faisait un petit somme entre ses quarts de travail les mercredis, jeudis et vendredis. Le conducteur n'était ni une personne « du matin » ni une personne « du soir » et, généralement, il dormait plus tard les jours de congé. Les fins de semaine, le conducteur faisait habituellement la grasse matinée et, à l'occasion, restait debout jusqu'à 23 h. Avant le coucher, le conducteur avait l'habitude de prendre un thé chai, qui contient de la caféine (environ de 28 à 34 mg par tasse). Le conducteur s'inquiétait parfois de l'efficacité de son réveille-matin et, à l'occasion, se réveillait la nuit pour vérifier l'heure. Malgré la possibilité que ces 2 facteurs puissent compromettre la qualité de son sommeil, ses habitudes et son environnement de sommeil étaient bons en général.

Le matin du 14 septembre 2013, le conducteur s'était déclaré malade en raison d'un rhume. Le conducteur est retourné se coucher et a dormi tard. Le conducteur a pris des médicaments contre le rhume, et son rhume n'a pas perturbé son sommeil ce jour-là.

L'horaire estimatif de travail et de repos du conducteur pour la période de 7 jours précédant l'accident est résumé au tableau 10.

Tableau 10. Horaire estimatif travail-repos du conducteur pour la période de 7 jours précédant l'accident

Date	Heure du coucher la nuit précédente	Heures de sommeil	Réveil	Prise en charge de l'autobus	Début du quart de travail	Heures totales d'éveil
12 sept. 2013	22 h 30	6,1	4 h 32	5 h 32	5 h 47	18,0
13 sept. 2013	22 h 30	5,9	4 h 21	5 h 21	5 h 36	18,2
14 sept. 2013	22 h 30	12,0	10 h 30	-	MALADE	12,0
15 sept. 2013	22 h 30	12,0	10 h 30	-	CONGÉ	12,0
16 sept. 2013	22 h 30	7,5	6 h	7 h	7 h 15	16,5
17 sept. 2013	22 h 30	6,2	4 h 42	5 h 42	5 h 57	17,8
18 sept. 2013	22 h 30	6,6	5 h 7	6 h 7	6 h 22	3,7

1.24.2 Résultats de l'analyse de la fatigue

Pour vérifier la présence de fatigue, il n'existe aucune formule précise que l'on puisse appliquer aux facteurs de fatigue. Il faut tenir compte à la fois du nombre de facteurs de risque et de leur gravité. Les facteurs qui suivent sont reconnus pour avoir une incidence sur l'état de fatigue et de vigilance :

• perturbation aiguë du sommeil;
• perturbation chronique du sommeil;
• état de veille continu;
• effets des rythmes circadiens;
• facteurs individuels (lève-tôt/couche-tard, aptitude à faire la sieste);
• conditions médicales et psychologiques, maladies et drogues;
• nature du travail;
• type d'horaire (quarts fractionnés);
• troubles du sommeil.

Dans l'événement à l'étude, bien que le conducteur ait travaillé des quarts fractionnés avec des heures changeantes de début et de fin de service, ces quarts de travail s'effectuaient de jour. Comme la majeure partie du sommeil du conducteur se déroulait la nuit, il n'avait pas besoin d'apporter des changements importants à ses cycles sommeil-veille.

Si on tient compte de facteurs qualitatifs et quantitatifs, il se peut que le conducteur ait connu des facteurs de risque liés à la fatigue au moment de l'accident entraînant une perturbation aiguë et une perturbation chronique de son sommeil. La possibilité d'une perturbation aiguë du sommeil a été examinée à cause des facteurs suivants :

• le conducteur avait connu des périodes de sommeil plus courtes (6,6 et 6,2 heures de sommeil) au cours de 2 des 3 nuits précédant l'accident;
• le thé chai qu'il avait l'habitude de boire avant d'aller au lit contenait de la caféine, ce qui a pu compromettre la qualité de son sommeil ces nuits-là et l'amener à se réveiller occasionnellement au cours de la nuit.

La possibilité d'une perturbation chronique du sommeil a été examinée à cause des facteurs suivants :

• le léger déficit du sommeil du conducteur (évalué à 1,3 heure) au moment de l'accident,
• la qualité potentiellement compromise du sommeil.

Des analyses qualitatives plus poussées ont permis de conclure que les perturbations aiguë et chronique du sommeil du conducteur n'auraient pas été suffisamment importantes pour nuire de façon significative à son rendement.

Il a été établi que les facteurs de risque suivants liés à la fatigue n'ont probablement pas nui au rendement conducteur :

• état de veille continu;
• effets des rythmes circadiens;
• facteurs individuels (lève-tôt/couche-tard, aptitude à faire la sieste);
• conditions médicales et psychologiques, maladies et drogues;
• nature du travail;
• type d'horaire (quarts fractionnés);
• troubles du sommeil.

Selon une analyse quantitative de l'historique de travail et de repos du conducteur réalisée à l'aide du logiciel FAST (Fatigue Avoidance Scheduling Tool ou outil de gestion du temps en vue d'éviter la fatigue)^{Note de bas de page 61}, il était prévisible que le rendement du conducteur se serait situé dans la plage moyenne de celui d'une personne bien reposée.

1.25 Traitement chez l'être humain de l'information liée à la conduite

Pour traiter les informations entrantes et évoluer dans le trafic routier de façon efficace, un conducteur doit traiter des informations et en faire un usage sélectif. Le traitement de l'information chez l'être humain est un processus constant. Compte tenu de la quantité phénoménale d'informations dans l'environnement de conduite, un conducteur doit éliminer les informations moins importantes. Quoique les êtres humains puissent passer rapidement d'une source d'information à une autre, ils ne peuvent accorder toute leur attention qu'à une seule source à la fois^{Note de bas de page 62}, surtout au volant. Pour qu'un conducteur interrompe ce qu'il est en train de faire, un stimulus ou une condition doivent être perçus comme étant suffisamment importants pour qu'il y réagisse immédiatement. Cette caractéristique est connue sous le nom de « visibilité » ou de « saillance » de l'objet.

1.25.1 Attention

L'attention se définit comme l'ensemble des processus cognitifs qui permettent au cerveau de sélectionner des types particuliers d'information à traiter plus en profondeur. L'attention interne permet de choisir volontairement les objets dont il faut tenir compte, tandis que l'attention externe intervient lorsque l'attention est involontairement retenue par des objets. L'attention peut se subdiviser dans les catégories suivantes :

1. La vigilance et la vivacité d'esprit constituent les éléments les plus fondamentaux de l'attention.
2. Une attention soutenue est l'aptitude à demeurer constamment aux aguets pour détecter les événements.
3. L'attention partagée désigne la répartition de l'attention entre 2 tâches ou plus.
4. L'attention sélective se réfère à la capacité de sélectionner parmi les informations disponibles celles qui sont liées à une tâche.

Bien que ces 4 types d'attention puissent se produire isolément, ils se combinent durant la conduite. L'utilisation d'un véhicule exige de son conducteur qu'il soit vigilant et qu'il surveille et traite constamment les informations de son environnement. L'attention soutenue est ce qui permet à un conducteur de parvenir au terme d'un parcours. Le conducteur peut aussi partager son attention, par exemple en parlant à un passager tout en continuant de s'occuper des informations essentielles à la conduite de son véhicule. La conduite exige également une attention sélective pour discriminer entre les informations non liées à la conduite et celles qui le sont.

Chez l'être humain, l'attention et la capacité à traiter de l'information sont limitées. Ces limites peuvent poser problème, parce que la conduite exige que l'attention soit partagée entre plusieurs éléments :

• les tâches de contrôle, comme de rester dans sa voie ou de maintenir la vitesse du véhicule;
• les tâches d'orientation, comme de s'insérer dans une file de voitures;
• les tâches de navigation, comme la recherche d'une plaque de nom de rue ou la consultation d'un GPS.

1.25.2 Attentes du conducteur et activation fautive du schéma

Les attentes et les connaissances relatives à une situation donnée sont souvent désignées sous le nom de schémas ou de raccourcis mentaux. En fonction de leur expérience de conduite, les conducteurs élaborent des schémas avec le temps. Le fait de percevoir et de penser à l'aide de schémas permet aux êtres humains de filtrer et d'organiser de grandes quantités d'informations et d'y réagir, le tout rapidement et efficacement. Cependant, la connaissance de la situation peut être entravée lorsqu'un schéma et une situation ne correspondent pas^{Note de bas de page 63}. Par exemple, quand un conducteur reçoit une information à laquelle il s'attend, telle la présentation d'un feu de circulation rouge après un feu jaune, il a tendance à réagir rapidement et sans erreur. Cependant, quand l'information reçue est contraire à ses attentes, sa réaction tend à être lente ou inappropriée^{Note de bas de page 64}.

Des recherches sur les attentes des conducteurs ont révélé ce qui suit :

• Quand un conducteur devient un habitué d'un passage à niveau donné ou d'un type particulier de passage à niveau, et qu'il n'a jamais ou a rarement rencontré un train en approche à ce passage à niveau, il aura tendance à s'attendre à ce qu'il n'y ait pas de train à cet endroit^{Note de bas de page 65}.
• De nombreux conducteurs ont développé une attente négative à l'égard des passages à niveau selon laquelle ils s'attendent à l'absence, plutôt qu'à la présence, de trains parce qu'ils ont rarement rencontré des trains par le passé^{Note de bas de page 66}.
• Les conducteurs qui sont des habitués d'un passage à niveau, surtout quand ce dernier est associé à de faibles densités de trafic ferroviaire, regardent moins la voie ferrée—et sont moins enclins à réduire leur vitesse d'approche —que les conducteurs qui ne sont pas des habitués d'un passage à niveau^{Note de bas de page 67, Note de bas de page 68, Note de bas de page 69}.
• Les conducteurs de véhicules lourds ne regardent pas dans les 2 sens à l'approche de passages à niveau munis de dispositifs de signalisation automatique entre 35 % et 65 % du temps (selon que les passages à niveau sont munis respectivement de feux clignotants, cloches et barrières, ou de feux clignotants seulement)^{Note de bas de page 70}.

1.25.3 Distraction du conducteur

La distraction du conducteur est le fait de détourner son attention d'activités essentielles à la sécurité de la conduite pour la prêter à une tâche concurrente.^{Note de bas de page 71} Les distractions peuvent détourner l'attention des conducteurs pendant qu'ils doivent prendre, ou ont pris, une décision au sujet d'un passage à niveau^{Note de bas de page 72}. Plusieurs études ont cerné la distraction du conducteur comme étant un facteur contribuant aux accidents aux passages à niveau^{Note de bas de page 73, Note de bas de page 74}.

Il est abondamment prouvé que la distraction du conducteur nuit à son rendement au volant et constitue une cause importante de tous les types d'accidents de véhicules à travers le monde^{Note de bas de page 75}.

Il existe 4 sources potentielles de distraction chez un conducteur :

1. la distraction visuelle, quand un conducteur détourne les yeux de la route vers un objet ou une personne non liés à la conduite;
2. la distraction auditive, quand un conducteur prête l'oreille à un passager ou à la sonnerie d'un téléphone cellulaire;
3. la distraction physique, quand un conducteur compose un numéro sur un téléphone cellulaire, syntonise une radio ou règle la commande de la température dans son véhicule;
4. la distraction cognitive, quand un conducteur détourne son attention du traitement de l'information nécessaire à la conduite sécuritaire de son véhicule pour la porter plutôt sur une activité non liée à la conduite^{Note de bas de page 76}.

Chacune de ces sources potentielles de distraction, à elle seule ou en combinaison avec d'autres, peut nuire au rendement du conducteur. De nombreuses activités à l'intérieur d'un véhicule présentent plus d'une source de distraction. Par exemple, parler au téléphone cellulaire tout en conduisant peut faire intervenir plusieurs activités : entendre l'appareil sonner, regarder l'affichage pour savoir qui appelle, appuyer sur un bouton pour répondre à l'appel, et penser à la conversion durant et après l'appel.

En ce qui concerne la distraction visuelle du conducteur, le détournement des yeux de la scène visuelle avant, surtout quand le coup d'œil dure 2 secondes ou plus, est étroitement lié aux collisions et aux quasi-collisions. Cette observation découle d'études menées dans des conditions dites « naturelles », où des conducteurs ordinaires étaient au volant de leur propre véhicule pendant qu'une gamme de données vidéo et de performances du véhicule étaient enregistrées et, par la suite, analysées^{Note de bas de page 77}.

En ce qui concerne la distraction cognitive du conducteur, des études ont cerné les effets nuisibles suivants :

• La distraction cognitive ralentit le temps de réaction du conducteur et augmente la probabilité que le conducteur ne perçoive pas des stimuli visuels critiques se présentant dans son champ de vision sur la route devant lui^{Note de bas de page 78}.
• La distraction cognitive peut entraver l'attention d'un conducteur à des stimuli visuels essentiels à la sécurité (tels que des dispositifs de signalisation automatique en marche à un passage à niveau), à un degré tel que le conducteur ne percevra même pas les stimuli.
• Les conducteurs aux prises avec une distraction cognitive sont moins enclins à surveiller visuellement le trafic en approche aux intersections^{Note de bas de page 79} et jettent moins de coups d'œil préventifs quand ils s'engagent dans un virage^{Note de bas de page 80}
• La distraction cognitive a des effets défavorables importants sur le balayage visuel horizontal et vertical^{Note de bas de page 81}.
• Dans bon nombre d'études, la distraction cognitive qui ne comporte pas d'éléments verbaux (parler) ou visuels (regarder) est appelée « conduite inattentive », « distraction au volant », ou « avoir l'esprit ailleurs » ^{Note de bas de page 82, Note de bas de page 83,Note de bas de page 84}. Les conducteurs dans cet état ne balayent pas adéquatement du regard et ne surveillent pas l'environnement de conduite, car la distraction cognitive les amène à ne pas remarquer, ou à voir trop tard les informations pertinentes.

1.25.4 Cécité inattentionnelle

La cécité inattentionnelle se produit quand un conducteur ignore par mégarde d'importantes informations captées par les sens^{Note de bas de page 85}. En ce qui concerne une telle cécité, le fait de s'occuper d'une tâche peut amener le conducteur à ne pas percevoir un second événement simultané ou à y être « aveugle ». La cécité inattentionnelle peut être causée par une distraction cognitive. Les erreurs résultant de la cécité inattentionnelle d'un conducteur sont connues sous le nom d'erreurs « par manque de vigilance ».

La cécité inattentionnelle a été reconnue comme étant un facteur contributif dans des accidents aux passages à niveau munis de feux clignotants et de cloches. Dans un accident survenu à Kerang (Australie), un camion d'environ 40 tonnes roulant à quelque 100 km/h a heurté un train. L'approche du passage à niveau était droite et le camion a percuté le côté du train. Les dispositifs de signalisation automatique du passage à niveau étaient en marche au moment de l'accident, mais le conducteur du camion n'y a pas réagi. On a jugé que la principale cause de cette absence de réaction de la part du conducteur était une erreur par manque de vigilance découlant d'une « activation fautive du schéma ». Une fois que le schéma de non-déclenchement de la signalisation (ou d'absence de trains) s'est imposé à l'esprit du conducteur à l'approche du passage à niveau, ce schéma a probablement été renforcé par la présence d'arbres et du montant latéral du camion; tous 2 obstruaient en effet sa vue des voies ferrées et du train en approche^{Note de bas de page 86}.

1.25.5 La conduite dans un virage

La conduite dans un virage augmente la charge de travail mental du conducteur, comparativement à la conduite sur une route droite^{Note de bas de page 87}, et influe sur l'endroit où le conducteur portera son attention devant lui.

Sur une route droite, les conducteurs maintiennent leur position et leur direction dans la voie où ils se trouvent en regardant droit devant et en se fiant au traitement en continu de l'information reçue du champ visuel périphérique pour guider leurs actions sur le volant. Dans un virage, la position actuelle du véhicule dans la voie et celle qu'il occupera à la suite sont des zones visuellement distinctes, de sorte qu'un conducteur doit partager son attention à intervalles répétés entre ces 2 positions, doublant ainsi dans la pratique sa demande visuelle^{Note de bas de page 88}.

Des études mesurant les mouvements oculaires d'un conducteur dans un virage ont permis de constater que, pendant la conduite de jour sans véhicules devant, le conducteur a tendance à orienter sa fixation visuelle dans la direction où le véhicule doit tourner^{Note de bas de page 89}.

Quand un conducteur s'apprête à amorcer un virage, il s'en remet visuellement au « point de tangence » à l'intérieur de la courbe; il dirige son regard sur ce point 1 ou 2 secondes avant de s'engager dans le virage, puis y revient pendant toute la négociation du virage^{Note de bas de page 90}. Des recherches ayant recours à l'oculométrie^{Note de bas de page 91} ont montré qu'un conducteur regarde vers l'avant pendant environ 0,9 seconde. S'il roule à une vitesse de 60 km/h (37,3 mi/h), cela donne une distance d'environ 15 m (49,2 pieds)^{Note de bas de page 92}.

Les conducteurs jettent aussi des coups d'œil préventifs vers le point d'occlusion, soit le point le plus proche où la route devant leur véhicule se trouve masquée^{Note de bas de page 93}. La vitesse et la distance ont aussi une incidence sur l'endroit où le conducteur regardera en négociant un virage.

Dans l'événement à l'étude, en négociant le virage sur le Transitway à l'approche du passage à niveau, le conducteur aurait en général tourné les yeux vers l'axe central de la route pour balayer du regard la route devant et jeter des coups d'œil préventifs vers le point d'occlusion (photo 16).

1.26 Caractéristiques et avertissements actifs du passage à niveau

L'attention d'un conducteur sera probablement attirée vers les zones qui comportent beaucoup d'éléments auditifs et visuels, par exemple :

• les concentrations de feux;
• les panneaux indicateurs et les gens;
• les objets qui ressortent de leurs arrière-plans par leur luminosité, leur couleur et leur texture;
• les stimuli qui scintillent ou clignotent;
• les objets de grande taille;
• les objets qui bougent.

Le matin de l'accident, il y avait dans les environs du passage à niveau du Transitway un certain nombre de stimuli qui auraient pu servir d'avertissements de l'approche du train et de la nécessité d'arrêter. Parmi ces stimuli, il y avait

• les feux clignotants rouges sur les mâts du passage à niveau;
• les feux clignotants rouges sur les barrières du passage à niveau;
• les véhicules arrêtés au passage à niveau de l'artère adjacente (avenue Woodroffe);
• les cris des passagers pour faire arrêter l'autobus;
• le train en approche;
• la sonnerie au passage à niveau;
• le klaxon de la locomotive.

1.26.1 Feux clignotants rouges sur les mâts du passage à niveau

L'approche du passage à niveau sur la voie direction nord du Transitway se composait de 4 feux d'avertissement clignotants rouges à DEL sur les mâts situés au nord et au sud du passage à niveau (2 feux sur chaque mât) et de 2 barrières équipées chacune de 3 feux clignotants à DEL. Les feux clignotants et la sonnerie avaient été déclenchés par l'approche d'un train et étaient en marche au moment de l'accident.

1.26.2 Feux clignotants rouges sur les barrières du passage à niveau

Les 3 feux de 4 pouces fixés sur chacune des barrières du passage à niveau étaient des lampes à DEL à intensité lumineuse maximale d'environ 160 candelas à 60 pieds (18,3 m). Au cours de la reconstitution de l'accident, quand les barrières étaient en position abaissée et les feux étaient en marche, la barrière horizontale et ses feux clignotants s'alignaient directement sur l'horizon au-delà du passage à niveau. On a observé que les feux des barrières n'étaient pas bien visibles et que la barrière se fondait dans l'arrière-plan.

1.26.3 Véhicules arrêtés sur la chaussée

Les stimuli autres que les avertissements désignés peuvent servir d'indices aux conducteurs quant au comportement attendu ou approprié à adopter. Les dispositifs de signalisation automatique des passages à niveau de l'avenue Woodroffe et du Transitway étaient en marche depuis 49 secondes quand l'autobus est arrivé au passage à niveau. Les véhicules roulant vers le nord et vers le sud étaient arrêtés au passage à niveau de l'avenue Woodroffe puisque les dispositifs de signalisation automatique étaient en marche avant l'arrivée de l'autobus au passage à niveau du Transitway, adjacent à celui de l'avenue Woodroffe.

Avant l'accident, il n'y avait pas d'autres autobus dans l'un ou l'autre sens sur le Transitway dans les environs immédiats de l'autobus.

1.26.4 Cris des passagers pour faire arrêter l'autobus

Dans les secondes précédant immédiatement l'accident, alors que l'autobus roulait à 42 mi/h (67,6 km/h) avec sa pédale d'accélérateur enfoncée, les passagers sur les 2 niveaux se sont mis à crier pour alerter le conducteur à la présence du train en approche et à la nécessité d'arrêter l'autobus. Le bruit de fond dans l'autobus à l'approche du passage à niveau a été estimé à au moins 65 dB(A)^{Note de bas de page 94}.

Un stimulus sonore présente 3 niveaux d'audibilité. D'abord, un son est détecté, sans que ses autres caractéristiques sonores soient nécessairement identifiées. La reconnaissance du son se produit à un certain point au-dessus du seuil de détection, normalement à un niveau qui se situe entre 3 et 8 dB(A) au-dessus de ce seuil. Le niveau d'alerte d'un stimulus sonore — le point auquel un conducteur en prend conscience et est « alerté » à sa présence — se produit en général quand le son s'élève d'au moins 9 à 10 dB(A) au-dessus de tout bruit de fond^{Note de bas de page 95}.

Le niveau sonore de la voix d'un homme varie entre 52 dB(A)^{Note de bas de page 96} environ pour la conversation normale et 89 dB(A) pour des propos criés, quand il est mesuré à une distance de 1 m (3,25 pieds) de l'interlocuteur. L'intelligibilité de propos criés décroît linéairement avec la distance. Pour qu'on puisse comprendre des propos en présence d'un bruit de fond, ils doivent être d'au moins 6 dB(A) au-dessus de ce bruit de fond. Même à ce rapport signal-bruit, les auditeurs signaleront avoir de la difficulté à entendre le message. Les niveaux sonores baissent au rythme de 6 dB(A) chaque fois que la distance d'éloignement de la source sonore double.

Le niveau sonore des cris d'un passager masculin à l'étage, situé à 7,3 m (24 pieds) du conducteur dans les secondes précédant l'impact, aurait été limité à environ 60 dB(A); le conducteur n'aurait donc pas pu les entendre. Le conducteur pouvait entendre les cris des passagers au premier niveau situés non loin de lui.

1.26.5 Le train en approche

Pour un conducteur se dirigeant vers le nord et regardant vers le point de tangence (l'intérieur) de la route au moment où l'autobus sortait du virage à gauche sur le Transitway en direction du passage à niveau, un train en approche depuis l'est se trouverait dans la vision périphérique du conducteur.

1.26.6 Sonnerie au passage à niveau

La sonnerie d'un passage à niveau sert essentiellement à avertir les piétons et autres usagers de la route qui ne sont pas à bord d'un véhicule de l'approche d'un train. La sonnerie au passage à niveau en cause était en marche au moment de l'accident et s'était déclenchée en même temps que les feux d'avertissement du passage à niveau.

1.26.7 Klaxon de la locomotive

Comme le passage à niveau était assujetti à un règlement municipal interdisant l'utilisation du sifflet de locomotive entre 20 h et 12 h (midi) tous les jours, les équipes de train n'étaient pas tenues d'utiliser le klaxon de la locomotive à l'approche du passage à niveau.

1.27 Information sur le klaxon de locomotive

La règle 14 du REF régit l'utilisation des signaux par sifflet de locomotive. Le paragraphe (l) indique qu'un tel signal doit être donné au moyen d'une succession de 2 coups longs, 1 coup bref et 1 coup long à chaque panneau commandant de siffler. Les trains circulant à plus de 44 mi/h doivent commencer à utiliser le sifflet de locomotive ¼ de mille (384 m) avant le passage à niveau, et prolonger ou répéter ce signal jusqu'à ce que le passage à niveau soit entièrement occupé.

L'article 11 du Règlement relatif à l'inspection et à la sécurité des locomotives de chemin de fer de TC régit les signaux sonores et stipule notamment ce qui suit :

• 11.1 LOCOMOTIVES VOYAGEURS
  • 11.1.1 Les locomotives voyageurs doivent, conformément au calendrier ci-dessous, être équipées à l'origine ou en rattrapage d'avertisseurs capables de produire un son de haute intensité et un son de faible intensité :
    1. Toutes les nouvelles locomotives commandées après le 1^er janvier 2007 et livrées après le 1^er janvier 2008;
    2. Toutes les locomotives en position de commande ou de tête dans les trains en service voyageurs roulant à plus de 105 km/h (65 mi/h) doivent être équipées en rattrapage de tels avertisseurs avant le 1^er janvier 2012.
  • […]
  • 11.1.4 TYPES D'AVERTISSEUR
    Les locomotives doivent être équipées :
    1. d'un avertisseur unique à cinq cornets, capable de produire deux niveaux sonores différents, selon qu'il fonctionne en mode à faible intensité ou en mode à haute intensité; ou
    2. de deux avertisseurs distincts :
       1. un avertisseur à trois ou cinq cornets fonctionnant dans le mode à faible intensité; et
       2. un avertisseur à cinq cornets fonctionnant dans le mode à haute intensité.
  • 11.1.5 CONFORMITÉ
    1. Lorsqu'il est testé dans une chambre anéchoïque répondant aux exigences de la norme ISO 3745 (18-22 degrés C, humidité relative de 45 %-65 %, pression de 990-1 025 millibars), l'avertisseur doit produire à un mètre en avant de lui un niveau minimum de pression acoustique de 143 dB(A).
  • […]
• 11.2 LOCOMOTIVES MARCHANDISES
  
  • Les locomotives autres que celles employées en service désigné doivent, lorsqu'on les utilise en position de commande, être équipées d'un avertisseur sonore réglé selon des accords d'au moins trois tons répondant aux caractéristiques de conception suivantes :
• 1. Un avertisseur capable de produire un niveau sonore minimal de 96 dB(A) en tout point d'un arc de 30 mètres (100 pieds) de rayon sous-tendu devant la locomotive par des angles de 45 degrés à gauche et à droite de l'axe de la voie dans le sens du déplacement […]

Le niveau minimal de pression acoustique du klaxon d'urgence à haute intensité d'une locomotive de train de voyageurs est de 143 dB(A) mesuré à 1 m (3 pieds) en avant du klaxon, ce qui équivaut au niveau sonore minimal de 110 dB(A) en tout point d'un arc de 30 m (100 pieds) de rayon.

Les klaxons de train sont souvent décrits comme un système d'alerte secondaire, parce que leur efficacité dépend d'autres facteurs^{Note de bas de page 97}. Un certain nombre d'enquêtes du BST^{Note de bas de page 98} ont permis de conclure que l'efficacité du klaxon peut être compromise par la vitesse du train, l'étouffement du son causé par la carrosserie du véhicule routier et le bruit ambiant à l'intérieur du véhicule.

Une étude du Centre de développement des transports de TC^{Note de bas de page 99} portant sur l'efficacité des klaxons de locomotive a relevé ce qui suit :

• Le niveau sonore des klaxons devrait être d'au moins 10 dB(A) au-dessus du bruit ambiant pour être reconnaissable comme signal auditif de danger.
• Les études citées dans le rapport de TC recommandent d'utiliser une valeur de 30 dB(A) comme perte sonore type causée par la carrosserie d'un véhicule dont les fenêtres et les portes sont fermées.

Le fait d'ouvrir la porte de l'autobus pourrait augmenter de 20 à 30 dB(A) l'intensité sonore perçue d'un klaxon de train en marche^{Note de bas de page 100}.

Dans l'événement à l'étude, les fenêtres et les portes de l'autobus étaient fermées, ce qui aurait causé une réduction de 30 dB(A) du niveau sonore d'un klaxon de locomotive. Le bruit de fond à l'intérieur de l'autobus provenait des conversations des passagers et du bruit associé au roulement de l'autobus sur une route asphaltée à une vitesse de 67,6 km/h (42 mi/h). En se basant sur d'autres enquêtes du BST^{Note de bas de page 101}, le niveau sonore à l'intérieur de l'autobus a été estimé à environ 65 dB(A).

D'après ces valeurs, pour un train se trouvant à 100 pieds de l'autobus, le rapport signal-bruit (RSB) du klaxon d'urgence à haute intensité de locomotive d'un train de voyageurs serait de

• dB(A) du klaxon de train - perte de dB(A) attribuable à la carrosserie du véhicule - bruit de fond dans l'autobus = RSB du klaxon de train
• 110 dB(A) - 30 dB(A) - 65 dB(A) = 15 dB(A)

Dans des conditions similaires, le RSB du klaxon de la locomotive d'un train de marchandises serait de

• 96 dB(A) - 30 dB(A) - 65 dB(A) = 1 dB(A)

Pour chaque diminution de moitié de la distance entre le klaxon d'une locomotive et un autobus, le RSB augmentera de 6 dB(A). Par exemple,

• à 50 pieds (15,2 m), le RSB du klaxon d'urgence à haute intensité de locomotive d'un train de voyageurs aurait été de 21 dB(A);
• à 50 pieds (15,2 m), le RSB du klaxon de la locomotive d'un train de marchandises aurait été de 7 dB(A).

1.28 Normes de sécurité des véhicules automobiles du Canada

TC, par l'entremise de sa Direction de la sécurité des véhicules automobiles, établit des normes de sécurité pour la conception, la construction et l'importation de véhicules automobiles au Canada. Ces normes sont appelées Normes de sécurité des véhicules automobiles du Canada (NSVAC)^{Note de bas de page 102} et sont régies par la Loi sur la sécurité automobile et la Loi sur les transports routiers par l'entremise du Règlement sur la sécurité des véhicules automobiles^{Note de bas de page 103}.

Le Règlement sur la sécurité des véhicules automobiles précise les exigences sur la sécurité des véhicules automobiles et de leurs composants. Aux termes du Règlement, les NSVAC indiquent les tests exigés pour la certification des véhicules de diverses catégories de poids.

Les normes de résistance à l'impact des NSVAC ont évolué avec le temps, et des normes de performance ont été élaborées pour améliorer la sécurité des véhicules automobiles qui, historiquement, posaient les plus grands risques de blessures en cas d'accident. Une fois ces normes établies, l'attention s'est tournée vers les véhicules plus gros et les autobus scolaires. Puisque la catégorie des véhicules les plus lourds (poids nominal brut du véhicule [PNBV]^{Note de bas de page 104} de 11 793 kg ou 26 000 livres) était perçue comme représentant le plus faible risque, compte tenu de l'historique d'accidents de ces véhicules et étant donné qu'ils comptent généralement parmi les plus gros sur la route, très peu des normes de résistance à l'impact des NSVAC s'appliquent aux véhicules de cette catégorie de poids.

Les exigences des NSVAC varient en fonction du poids et du type de véhicule :

• Tous les autobus scolaires et les véhicules à passagers d'un PNBV maximal de 4536 kg (10 000 livres) sont assujettis à des normes de sécurité tant au Canada qu'aux États-Unis. Les normes canadiennes comprennent celles que voici :
  • Norme 201 des NSVAC – Protection des occupants
  • Norme 203 des NSVAC – Protection du conducteur contre l'impact et système de commande de direction
  • Norme 204 des NSVAC – Recul de la colonne de direction
  • Norme 208 des NSVAC – Systèmes de retenue des occupants en cas de collision frontale
  • Norme 214 des NSVAC – Résistance des portes latérales
  • Norme 216 des NSVAC – Résistance du toit à l'écrasement
  • Norme 220 des NSVAC – Protection contre les tonneaux
  • Norme 221 des NSVAC – Résistance des joints de carrosserie d'un autobus scolaire
  • Norme 222 des NSVAC – Sièges pour passager d'autobus scolaire et protection en cas de collision

L'annexe D donne d'autres informations sur ces normes.

• Les véhicules d'un PNBV compris entre 4536 kg (10 000 livres) et 11 793 kg (26 000 livres) doivent satisfaire à des critères de sécurité essentiels de base (freins, direction, etc.), mais sont assujettis à moins de normes de sécurité que les véhicules plus légers.
• Les véhicules d'un PNBV de 11 793 kg (26 000 livres) ou plus appartiennent à la catégorie de poids des véhicules les plus lourds, qui comprend les tracteurs semi-remorques et la plupart des autobus de transport en commun et interprovinciaux. Ces véhicules doivent satisfaire à des critères de sécurité essentiels de base (freins, direction, etc.). Certaines normes de sécurité des véhicules s'appliquent seulement à cette catégorie de poids. Ces véhicules sont assujettis en général au plus petit nombre de normes de sécurité, mais rien n'empêche un constructeur de concevoir des véhicules qui vont au-delà des normes.

La norme 101 des NSVAC précise l'emplacement et l'identification des commandes et des affichages dans les véhicules automobiles, y compris les autobus de transport en commun. Cette norme exige que les commandes et éléments d'un véhicule automobile, tels que la commande de démarrage et d'arrêt du moteur, la pédale ou le levier du frein de stationnement/de secours ou du frein de service, soient installés de façon à pouvoir être actionnés par le conducteur lorsque celui-ci est assis à la place désignée du conducteur et que sa ceinture de sécurité est bouclée.

Pour les autobus de transport en commun d'un PNBV supérieur à 4536 kg (10 000 livres), certaines des exigences applicables comprennent ce qui suit :

• Le siège désigné du conducteur doit être équipé d'une ceinture de sécurité en conformité avec la norme 208 des NSVAC, Systèmes de retenue des occupants en cas de collision frontale (obligation seulement pour le siège désigné du conducteur de l'autobus).
• L'ensemble de la ceinture de sécurité (sangle, boucle) doit satisfaire aux exigences de la norme 209 des NSVAC, Installation des ceintures de sécurité (obligation seulement pour le siège désigné du conducteur de l'autobus).
• Les ancrages de la ceinture de sécurité doivent satisfaire aux exigences d'emplacement et de résistance de la norme 210 des NSVAC, Ancrages de ceinture de sécurité (obligation seulement pour le siège désigné du conducteur de l'autobus).

Un autobus ADL E500, dont le PNBV est de 23 481 kg (51 767 livres), satisfait à ces exigences.

Aucune norme ni ligne directrice canadiennes ne régissent les aspects suivants :

• les obstacles à l'intérieur du véhicule qui empêchent le conducteur de bien voir à l'extérieur;
• l'emplacement et l'utilisation des écrans ou des affichages de bord;
• les exigences relatives aux collisions frontales, aux collisions latérales ou aux pare-chocs (exigences minimales) pour les autobus de transport en commun;
• les exigences relatives aux enregistreurs de données routières (EDR) pour n'importe quel type de véhicule.

1.28.1 Normes de sécurité des véhicules automobiles du Canada et conception des autobus scolaires

Les autobus scolaires sont conçus pour protéger les occupants de l'impact lors d'une collision et doivent respecter plusieurs normes des NSVAC qui visent uniquement les autobus scolaires. D'autres caractéristiques de conception des autobus scolaires en matière de sécurité sont stipulées dans la norme CSA D250, Autobus scolaires, de l'Association canadienne de normalisation (CSA).

Les caractéristiques de conception des autobus scolaires en matière de sécurité comprennent en général les éléments suivants :

• Pour réduire les effets d'une collision et augmenter la résistance de leur carrosserie, les autobus scolaires sont équipés de rails d'impact horizontaux pleine longueur situés au niveau de l'épaule, du coussin et du plancher.
• Le plancher est surélevé de manière à protéger les passagers, qui se trouvent ainsi assis au-dessus de la zone où un véhicule automobile risquerait de percuter contre l'autobus en cas de collision.
• Les autobus scolaires doivent satisfaire à la norme 220 des NSVAC, Protection contre les tonneaux, afin de réduire le risque de blessure grave au cas où le véhicule ferait des tonneaux.
• L'intérieur de l'autobus forme une coque arrondie et lisse, exempte d'arêtes vives.
• Les autobus scolaires doivent satisfaire à la norme 221 des NSVAC, Résistance des joints de carrosserie d'un autobus scolaire. Cette norme établit les exigences de résistance des joints de carrosserie dans le compartiment des passagers, de façon que les joints ne se séparent pas au cours d'une collision, ce qui mettrait à découvert des arêtes vives dans l'habitacle.
• L'intérieur d'un autobus scolaire est compartimenté, de façon à réduire au minimum la force d'impact d'une collision et les blessures. Pour satisfaire aux exigences de la norme 222 des NSVAC, Sièges pour passager d'autobus scolaire et protection en cas de collision, les sièges ont un dossier haut rembourré d'un matériau amortissant à l'avant et à l'arrière. Les sièges sont bien ancrés et peu espacés pour créer des compartiments. En cas de collision, les compartiments absorberaient le choc et le disperseraient dans tout le corps d'un passager.
• Les fenêtres de l'autobus sont petites pour empêcher l'éjection des passagers du véhicule.
• Les sorties de secours sont situées des 2 côtés de l'autobus, ainsi qu'à l'arrière et dans le toit (trappe).

En Ontario, les entreprises d'autobus scolaires utilisent en général les types de véhicules suivants :

• des autobus scolaires pleine grandeur de 70 à 72 passagers et d'un PNBV de 10 557 kg (23 276 livres).
• des fourgonnettes scolaires de 20 passagers (roues arrière simples) et d'un PNBV de 3832 kg (8450 livres);
• des fourgonnettes scolaires de 20 passagers et d'un PNBV de 4286 kg (9450 livres) équipées de roues arrière doubles ou d'une plate-forme élévatrice pour fauteuil roulant.

1.28.2 Détermination de la conformité aux Normes de sécurité des véhicules automobiles du Canada

Tout véhicule importé au Canada doit se conformer aux normes NSVAC applicables pour le type de véhicule. Il incombe à son constructeur d'effectuer tous les essais nécessaires pour en assurer la conformité aux NSVAC et de fournir à TC des copies des résultats des essais.

Dans le cas de l'autobus ADL E500, Care Transportation au Canada a été désigné par le constructeur comme importateur désigné pour s'occuper des formalités douanières et des documents de certification. ADL a remis une copie des rapports nécessaires de certification à l'importateur désigné, qui à son tour les a soumis à l'examen de TC. Après examen des documents, TC a informé par écrit l'importateur désigné que la trousse de certification était acceptable, autorisant ainsi l'importation au Canada de l'autobus ADL E500. Aucune inspection ni évaluation en bonne et due forme des risques du véhicule n'étaient requises avant la livraison, et aucun certificat n'a été délivré.

1.29 Renseignements sur l'autobus

L'autobus était un Enviro 500 (E500) de 42 pieds de longueur, conçu et construit par ADL au Royaume-Uni en août 2012. En 2013, un total de 657 autobus à 2 étages ADL étaient en service au Canada et aux États-Unis. Ce nombre comprenait 60 autobus à Victoria (Colombie-Britannique), 14 autobus à Sherwood Park (Alberta), 127 autobus à Toronto (Ontario) et les 75 autobus d'OC Transpo.

L'ADL E500 est un autobus à 2 étages à plancher bas utilisé pour le transport en commun. Il est conçu en toute conformité avec les exigences réglementaires des Federal Motor Vehicle Safety Standards (FMVSS) des États-Unis et avec les NSVAC du Canada. Chaque autobus comporte au premier niveau 2 places pour fauteuil roulant faisant face à l'avant, ou 2 places pour fauteuil roulant faisant face à l'arrière, munies de dispositifs de retenue à ceinture à rétracteur conformes à l'Americans with Disabilities Act et aux exigences de la norme CAN/CSA-D435-F02 (C2012), Autobus urbains pour le transport accessible. L'entrée avant possède des portes à large ouverture, un emmarchement bas et une rampe permettant un accès complet aux fauteuils roulants. L'autobus ADL E500 est également conçu pour satisfaire aux lois applicables des états américains et des provinces canadiennes.

L'autobus ADL E500 est équipé d'un essieu avant à roues simples, d'un essieu moteur arrière à roues doubles et d'un essieu auxiliaire à roues simples (essieu traîné) situé derrière l'essieu moteur. L'autobus comprend un moteur diésel suralimenté Cummins de 6 cylindres à commande électronique entraînant un essieu portique par l'entremise d'une boîte automatique Allison B500R à commande électronique.

Tous les autobus ADL E500 sont équipés d'un écran vidéo qui fournit au conducteur des vues intérieures et extérieures de son véhicule. Au Royaume-Uni, où ces autobus sont également utilisés, des dispositifs vidéo ou autres doivent être en place pour que le conducteur puisse voir l'intérieur de toutes les portes de service ainsi que les environs de l'escalier à l'étage^{Note de bas de page 105}. Bien qu'il n'existe aucune exigence similaire au Canada, tous les autobus à 2 étages ADL sont livrés aux clients avec un écran vidéo. Le client détermine quelles vues y sont présentées.

Tous les autobus à 1 étage d'OC Transpo sont équipés d'un pare-chocs conçu pour résister à un impact frontal intégral à 5 mi/h, sans être endommagés. Même si les pare-chocs étaient en option, les premiers autobus ADL E500 commandés par OC Transpo n'en avaient pas.

L'autobus en cause dans l'événement a été livré à OC Transpo en septembre 2012. Avant la livraison, on avait procédé à une série d'essais de certification obligatoires pour vérifier sa conformité aux NSVAC. Une fois l'autobus livré, le MTO a procédé à son inspection le 21 septembre 2012 sans relever d'anomalies. Le véhicule respectait ou dépassait tous les critères requis pour son exploitation au Canada. Au moment de l'accident, l'autobus était en service depuis 12 mois, et l'odomètre affichait environ 42 500 km. Une inspection annuelle par le MTO était prévue pour le 26 septembre 2013.

1.29.1 Structure de l'autobus

Les éléments de la structure de l'autobus à l'avant sont illustrés à la figure 12. (Nota : L'échelle verticale dans la figure indique la hauteur par rapport au niveau du sol.)

1 – Partie avant du châssis
2 – Paroi latérale inférieure gauche (seule l'armature latérale est montrée ici)
3 – Paroi latérale supérieure gauche (seule l'armature latérale est montrée ici)
4 – Montant de coin avant gauche
5 – Montant de coin avant droit
6 – Plancher de l'étage (entre-plancher)
7 – Armature avant inférieure
8 – Armature avant supérieure

Le cadre de châssis bas est constitué de profilés en U et de sections d'acier soudées en caisson. La poutrelle avant du châssis est un profilé en Z en acier de ¼ de pouce (6 mm) dont la semelle supérieure se situe à quelque 17 pouces (43 cm) au-dessus du niveau du sol.

La structure légère de la carrosserie est principalement composée d'extrusions en aluminium et de panneaux de cisaillement, auxquels s'ajoute de l'acier inoxydable dans les zones à contraintes plus élevées, de façon à assurer à la carrosserie une raideur et une durabilité élevées tout en réduisant le poids du véhicule. Toutes les membrures de la structure sont jointes mécaniquement^{Note de bas de page 106}. Les panneaux latéraux extérieurs en aluminium sont montés en affleurement avec les vitrages (fenêtres) pour réduire au minimum les saillies des panneaux de carrosserie.

Les armatures de la paroi latérale des 2 étages sont formées de montants verticaux joints mécaniquement à des poutres longitudinales (entretoises) par des rivets aveugles Monobolt^{Note de bas de page 107}. Les montants verticaux les plus avancés des parois latérales sont les montants de coin avant, constitués de 2 sections de poutrelles d'aluminium jointes mécaniquement à l'aide d'une insertion en aluminium moulé. Le bas de chaque montant de coin avant est raccordé à la poutrelle avant du châssis par 2 supports et rivets aveugles Monobolt.

La charpente du plancher de l'étage est formée de longues poutrelles latérales et de courtes poutrelles transversales. Les longues poutrelles latérales sont jointes aux parois latérales à l'aide de cornières d'aluminium moulé. Les planchers des 2 étages sont en contreplaqué de bouleau collé à la charpente au moyen d'un adhésif de structure. Un plancher composite est également offert en option.

Les armatures avant inférieure et supérieure sont situées respectivement à l'avant du premier niveau et à l'avant de l'étage. Les armatures avant faites d'acier inoxydable sont jointes aux montants de coin avant au moyen de rivets aveugles Monobolt de ¼ pouce (6 mm). Deux montants verticaux raccordent aussi l'armature avant inférieure à la poutrelle avant du châssis.

L'armature avant inférieure fournit un support à la partie inférieure de la glace panoramique avant et au pare-brise, constitue un point d'attache pour les éléments de garniture intérieurs et l'unité de chauffage-désembuage, et sert de support aux garnitures extérieures et aux panneaux de coin. De même, l'armature avant supérieure fournit un support à la partie supérieure du pare-brise et à l'enseigne de destination, et sert de point d'attache pour les éléments de garniture intérieurs. Les armatures avant ne sont pas conçues pour assurer une protection contre l'impact et ne sont pas tenues de l'être aux termes de la réglementation applicable.

Les 27 sièges au premier niveau de l'autobus ADL E500 sont disposés en rangées transversales et en rangées longitudinales faisant face à l'allée centrale; l'espace qui reste a une capacité de 25 places debout. Les 55 sièges à l'étage sont disposés en rangées transversales orientées vers l'avant. Un autobus rempli à sa pleine capacité a un PNBV estimé à 24 000 kg (52 911 livres)^{Note de bas de page 108}.

Un escalier situé derrière le siège du conducteur, du côté gauche de l'autobus, permet d'accéder à l'étage et d'en sortir. Il y a 2 portes sur le côté droit du premier niveau : une porte d'entrée à l'avant de l'autobus et une porte de sortie au milieu. L'autobus est également muni de fenêtres de secours sur les 2 étages : à l'étage, 3 fenêtres de secours de chaque côté; au premier niveau, 1 fenêtre de secours du côté droit et 2 du côté gauche. Le toit de l'autobus est doté de 2 trappes de secours. Dans l'événement à l'étude, aucune des sorties de secours n'a été utilisée au cours de l'évacuation des passagers de l'autobus.

1.30 Analyse des modules électroniques de l'autobus

L'autobus ne possédait aucun EDR spécialisé pour stocker des données sur la performance et la conduite du véhicule (c.-à-d. boîte noire). Le mode d'enregistrement du système contrôlant les caméras vidéo de bord n'avait pas été activé; par conséquent, aucune information n'en a été récupérée. Cependant, on a pu récupérer un certain nombre d'unités électroniques contenant une mémoire non volatile. Les données pertinentes ont été téléchargées et examinées au laboratoire du BST. Un résumé de chaque unité électronique est présenté ci-dessous.

1.30.1 Module de commande du système de freinage antiblocage et d'antipatinage

L'autobus était équipé d'un module de commande du système de freinage antiblocage (ABS) et d'antipatinage (ASR). La partie ABS du système est conçue pour empêcher les roues de bloquer quand une force de freinage excessive est exercée. La partie ASR du système est destinée au contrôle de la traction pour empêcher les roues de patiner lors d'une accélération sur une chaussée glissante. Ce double système ABS/ASR a pour fonction d'empêcher le patinage, d'améliorer la traction, et de maintenir la directibilité du véhicule.

L'unité n'avait pas de données d'horodatage. Toutefois, un certain nombre de défectuosités avaient été enregistrées, y compris 2 ruptures de câble, un court-circuit et des problèmes de communication sur un connecteur pour transmission de données. Étant donné les types de défectuosités et les dommages causés à l'autobus au cours de l'accident, les défectuosités enregistrées étaient probablement attribuables aux dommages subis par suite de l'accident.

1.30.2 Contrôleur central

De nombreuses entrées et sorties étaient utilisées pour contrôler et surveiller les divers systèmes de bord. Le contrôleur central contenait les données de la mémoire non volatile pour le système. Le contrôleur central avait enregistré 3 codes de défectuosités actifs. Étant donné les types de défectuosités et l'emplacement des dommages causés à l'autobus au cours de l'accident, les défectuosités enregistrées étaient probablement attribuables aux dommages subis par suite de l'accident.

1.30.3 Module de commande de la boîte de vitesses

L'autobus était équipé d'un module de commande de la boîte de vitesses servant à contrôler et à surveiller le système de la boîte de vitesses. Le module de commande de la boîte de vitesses avait enregistré 1 code de défectuosité. Comme ce code indiquait que de nombreux paramètres avaient failli en même temps, ce code, ainsi que les défaillances elles-mêmes, étaient probablement attribuables aux dommages subis par suite de l'accident.

1.30.4 Système de chauffage-ventilation et de climatisation

Le système de chauffage-ventilation et de climatisation contrôlait et surveillait les systèmes thermiques de l'autobus. Même si le module du système de chauffage-ventilation et de climatisation contenait une mémoire non volatile, les données stockées n'étaient pas liées à la performance de l'autobus au cours de l'événement et n'ont donc pas été téléchargées.

1.30.5 Lecteur automatique des titres de transport Presto

À l'entrée des passagers dans l'autobus, leurs cartes sont balayées et l'information sur le paiement est stockée dans le système Presto. On a récupéré les cartes MicroSD des lecteurs Presto et extrait leurs données. On n'y a trouvé aucune donnée pertinente à l'événement.

1.30.6 Système Intelligent Vehicle Network

Le système Intelligent Vehicle Network permet de suivre et de contrôler le parc d'autobus. OC Transpo utilise l'information pour surveiller la fidélité aux horaires des autobus de l'ensemble du parc et surveiller les comportements généraux de conduite. Les conducteurs d'autobus se servent aussi du système Intelligent Vehicle Network pour visionner l'affichage GPS d'informations en temps réel des horaires.

Le récepteur GPS détecte l'heure et la position actuelles de l'autobus en fonction des données de GPS provenant des satellites et relaie cette information à l'ordinateur du système Intelligent Vehicle Network, qui affiche alors ces données au conducteur ainsi que sa fidélité à l'horaire. De plus, le système communique les données par transmission sans fil aux serveurs du centre de données de la Ville.

Le système Intelligent Vehicle Network saisit les données puis les sauvegarde dans la carte-mémoire CompactFlash toutes les 100 millisecondes. L'unité saisit les données GPS pour baliser chaque demande de communication qui se présente à l'intérieur de l'unité et entre les unités de l'autobus.

Certaines données du système Intelligent Vehicle Network ont été effacées par suite d'une perte soudaine d'alimentation au cours de l'accident et de la réparation subséquente des fichiers de données lors de la récupération. La dernière position GPS récupérée à partir de la mémoire du système correspondait au dernier arrêt d'autobus effectué avant l'événement, à la station Fallowfield d'OC Transpo. À part cela, la mémoire non volatile du système Intelligent Vehicle Network contenait peu d'informations utiles pertinentes à l'exploitation de l'autobus.

1.30.7 Données du système mondial de positionnement provenant de la Ville

Les données GPS provenant des serveurs de la Ville ont été récupérées le 19 septembre 2013. Ces données permettent de suivre et de planifier le parc d'autobus et contribuent à la fidélité aux horaires. Les données GPS reçues par les serveurs correspondent aux transmissions en provenance de chaque autobus. Les données que l'autobus transmettait correspondaient à celles qui avaient été saisies par le système Intelligent Vehicle Network. L'autobus n'avait qu'un seul système GPS. Ce n'était pas un appareil différentiel, mais on avait la garantie que ses données étaient précises à 10 pieds ou moins.

La transmission GPS à partir de l'autobus se faisait toutes les 30 secondes et chaque fois que se produisait un événement transmissible, comme l'ouverture des portes ou l'enfoncement du bouton d'arrêt. Aucune donnée n'était retransmise à l'autobus.

La dernière position GPS enregistrée de l'autobus correspondait à un endroit situé à environ 330 m (1083 pieds) au sud du passage à niveau du Transitway. L'enregistrement indique qu'à cet endroit, l'autobus était en retard sur l'horaire de 3 minutes 48 secondes et qu'il roulait à 48 km/h (30 mi/h).

1.30.8 Module de commande du moteur

L'autobus était équipé d'un module de commande du moteur pour contrôler et surveiller le moteur. Bien que les événements enregistrés dans le module de commande du moteur aient été horodatés, ces enregistrements se limitaient au temps de fonctionnement du module de commande du moteur et ne fournissaient pas la date et l'heure réelles. Même si le module de commande du moteur enregistrait et surveillait toutes les fonctions de commande du moteur, il était aussi programmé pour saisir certaines informations de base quand l'autobus était entraîné dans une décélération soudaine. L'enregistrement de tels événements se déclenchait automatiquement quand l'autobus décélérait à un taux de plus de 9,0 mi/h/s (14,5 km/h/s). Si l'autobus n'avait pas atteint ce taux de décélération, le module de commande du moteur n'aurait enregistré aucun événement. Pour les événements de décélération soudaine, le module de commande du moteur a saisi des données à des intervalles de 1 seconde durant 59 secondes avant l'événement, et durant 15 secondes après.

Dans l'événement enregistré, l'autobus a été arrêté 38 secondes avant le déclenchement de la décélération soudaine : l'état des freins était à « ON » (freins serrés) et le moteur tournait au ralenti (environ 700 tr/min). La charge du moteur était faible (à quelque 15 %) et la vitesse de l'autobus était de 0 mi/h (0 km/h). Voir le tableau 11 et l'annexe E sur l'événement de décélération soudaine enregistré au cours de l'événement à l'étude.

Tableau 11. Résumé des données du module de commande du moteur

Temps par rapport au déclenchement de la décélération (secondes)	ÉvénementNote de bas de page *
-41	L'état des freinsNote de bas de page ** n'est plus à « ON ».
-39	L'accélérateur n'est pas à zéro.
-37	La vitesse du véhiculeNote de bas de page *** n'est pas à zéro.
-2	Le véhicule atteint une vitesse maximale de 42 mi/h (67,6 km/h).
-1	La charge du moteur et l'accélérateur tombent à 0 %.
0	Le véhicule ralentit de 7 mi/h (11 km/h), passant à 35 mi/h (56 km/h). Le régime moteur diminue de 246 tr/min, passant à 1004 tr/min. L'état des freins passe à « ON ».
+1	Le véhicule ralentit de 10 mi/h (16 km/h), passant à 25 mi/h (40 km/h). Le régime moteur tombe au ralenti, à 708 tr/min.
+2	Le véhicule ralentit de 20 mi/h (32 km/h), passant à 5 mi/h (8 km/h). Le régime moteur est juste sous le ralenti, à 659 tr/min. La charge du moteur monte en flèche, passant de 0 % à 20,3 %.
+3	Le véhicule ralentit de 3 mi/h (5 km/h), passant à 2 mi/h (3 km/h). Le régime moteur est bien inférieur au ralenti, à 285 tr/min. L'état des lampes passe à « ON » (allumées). La charge du moteur rechute à 0 %.
+4	La vitesse du véhicule est à zéro. Le régime moteur est presque arrêté (51 tr/min).

Sur la base des données du module de commande du moteur, il a été établi que l'autobus avait parcouru une distance d'environ 488 m (1601 pieds) depuis un arrêt initial jusqu'à l'endroit où il a fini par s'immobiliser. La distance entre le passage à niveau et l'arrêt d'autobus à la station Fallowfield d'OC Transpo était d'environ 485 m (1591 pieds).

Le module de commande du moteur avait enregistré 31 défectuosités actives qui se sont produites à des intervalles très rapprochés. Ces défectuosités étaient surtout liées à des problèmes de câblage pour l'alimentation électrique ou les communications. En raison de la nature des défectuosités, et comme elles se sont produites en très peu de temps, elles ont probablement été enregistrées à la suite des dommages subis par l'autobus au cours de l'impact.

Malgré leur utilité, les données du module de commande du moteur n'étaient pas suffisamment détaillées pour permettre une analyse approfondie.

1.31 Analyse du système de freinage

On a procédé à un examen exhaustif des dossiers du système de freinage du parc d'autobus ADL E500 d'OC Transpo qui a permis de faire les constatations suivantes :

• Il n'y avait aucune indication d'un problème systémique qui aurait compromis le fonctionnement sûr du système de freinage.
• Le jour de l'accident, le conducteur n'a signalé aucune anomalie pour l'autobus en cause.
• OC Transpo avait lancé une campagne de maintenance sur la lubrification des galets et des tiges des cames en S des freins afin d'en empêcher le grippage. Un tel grippage pouvait engendrer un méplat sur le galet ou une usure inégale sur la surface de la came. Si rien n'était fait, les freins pouvaient devenir bruyants et lents à se desserrer, sans toutefois avoir d'incidence sur leur aptitude au freinage. L'autobus en cause n'avait pas fait l'objet de la nouvelle campagne de lubrification.
• L'autobus ADL E500 avait subi une série de tests destinés à vérifier sa conformité à la norme 121 des NSVAC, Système de freinage à air comprimé. Ces tests comprenaient, entre autres, une mise à l'essai de la performance du frein de service, du frein de secours et du système à air comprimé. Le véhicule respectait ou dépassait tous les critères requis pour son exploitation au Canada.

1.31.1 Système de freinage de l'autobus ADL E500

Le système de frein à air comprend 3 circuits distincts :

1. le circuit du frein de service 1, qui serre les freins de l'essieu avant et de l'essieu traîné;
2. le circuit du frein de service 2, qui serre les freins de l'essieu moteur;
3. le circuit du frein de stationnement/de secours 3, qui serre les freins de stationnement/de secours sur les essieux moteur et auxiliaire.

Les circuits des freins de service 1 et 2 sont commandés simultanément par des modules distincts du robinet de la pédale de freinage.

Un compresseur d'air entraîné par moteur fournit l'air comprimé utilisé par le système de frein à air; cet air alimente 8 réservoirs. Les réservoirs du frein de service 1 et de l'essieu auxiliaire fournissent de l'air au circuit du frein de service 1. Le réservoir du frein de service 2 fournit de l'air au circuit du frein de service 2. Le réservoir du frein de stationnement /de secours 3 fournit de l'air au circuit de ces freins. Le système de freinage comprend un réservoir d'alimentation, un réservoir de purge, et un réservoir de secours. Le réservoir auxiliaire et de la suspension fournit de l'air à la suspension pneumatique, au système d'abaissement de la suspension, et aux fonctionnalités de la carrosserie, tel le fonctionnement des portes.

Une valve de protection à 4 voies alimente séparément chaque circuit en air comprimé et fait en sorte que toute défaillance en aval de l'un ou l'autre des 4 circuits entraîne son isolement. En cas de défaillance, la valve de protection à 4 voies détecte une diminution de la pression et isole automatiquement le circuit défectueux tout en maintenant l'alimentation en air comprimé des autres circuits.

Les ensembles de freins des roues avant et arrière sont équipés de dispositifs de réglage automatique conçus pour maintenir un écart constant entre les garnitures de frein et le disque ou tambour de frein.

L'essieu avant est muni d'ensembles de freins à disque avec capteurs électriques de l'usure des plaquettes de frein et d'un système ABS avec ASR. Les freins avant sont serrés par des cylindres à membrane individuels. Les essieux moteur et auxiliaire comprennent des ensembles de freins à tambour à cames en S (figure 13).

Le système de freins à came en S est couramment utilisé dans les systèmes de freins à air des camions lourds et des autobus. Quand on appuie sur la pédale de frein, la pression d'air dans le récepteur de freinage fait ressortir une tringle et met ainsi en mouvement le régleur de timonerie, action qui imprime un mouvement de rotation à l'arbre à cames du frein. Ce mouvement fait tourner la came en S (qui a la forme de la lettre « S »). La came en S éloigne de force les semelles de frein l'une de l'autre et les pousse contre l'intérieur du tambour de frein. Des galets installés sur les semelles de frein fournissent une surface de contact entre la came en S et la semelle. Une fois la pédale de frein relâchée, la came en S pivote vers l'arrière et un ressort éloigne les semelles de frein du tambour; les roues peuvent ainsi rouler librement.

Les ensembles de cames en S sont équipés d'un système ABS avec ASR et intègrent des cylindres doubles pour desservir les freins de stationnement / de secours. Les cylindres doubles sont dotés de modules de serrage avant et arrière. Le module de serrage avant consiste en un récepteur de freinage à membrane individuel, alors que le module de serrage arrière est un cylindre contenant un puissant ressort hélicoïdal (maxi), que l'air introduit derrière la membrane maintient comprimé.

Quand la commande du frein de stationnement/de secours est à OFF (hors circuit), de l'air est fourni aux cylindres doubles pour comprimer le ressort et maintenir les freins desserrés. Quand la commande du frein de stationnement/de secours est à ON (en circuit), l'alimentation en air est coupée et la pression est évacuée pour permettre aux ressorts des cylindres doubles de serrer les freins. On peut aussi appliquer progressivement la commande du frein de stationnement / de secours pour modérer les forces exercées par les ressorts et permettre un arrêt graduel dans une situation d'urgence. Le serrage du frein de stationnement/de secours allume un pictogramme de frein de stationnement rouge sur l'écran d'affichage du conducteur.

Pour aider à la décélération et réduire l'usure des freins de service, un ralentisseur de boîte de vitesses est installé à la sortie de la boîte de vitesses. Le ralentisseur est automatiquement actionné quand on appuie sur la pédale de frein et demeure actif jusqu'à l'atteinte d'une vitesse de 2,5 à 3 km/h, le déclenchement du système ABS, ou la mise hors circuit du ralentisseur par le conducteur.

L'ensemble du robinet de la pédale de freinage à pied est situé à gauche de la pédale d'accélérateur; il comporte 2 orifices d'alimentation et 2 de refoulement. Un ensemble est destiné au circuit du frein de service 1 et l'autre, au circuit du frein de service 2. Il s'agit là d'une redondance intégrée; la défaillance d'un circuit ne nuira pas à l'autre. Le robinet de la pédale de freinage à pied agit sur le serrage des freins de service de l'autobus et sur le ralentisseur intégré à la boîte de vitesses. Une légère application des freins fait d'abord intervenir le ralentisseur, tandis qu'une pression accrue sur la pédale de frein applique à la fois le ralentisseur et les freins de service.

Le conducteur peut voir des pictogrammes d'avertissement d'application des freins et du système pneumatique sur 2 panneaux situés au poste de conduite. L'écran d'affichage du conducteur, situé au centre du tableau de bord, affiche les pictogrammes d'avertissement associés à des situations classées par niveaux de priorité de 1 à 6 :

1. les avertissements de priorité 1 indiquent un mauvais fonctionnement du système d'émission;
2. les avertissements de priorité 2 exigent une attention immédiate et sont accompagnés d'un pictogramme d'avertissement rouge « STOP » et d'un avertissement sonore;
3. les avertissements de priorité 3 correspondent à des erreurs et à des mises en garde que le conducteur doit prendre en considération;
4. les avertissements de priorité 4 portent sur certaines fonctions et sur des mises en garde de faible niveau;
5. les avertissements de priorité 5 sont associés à des mises en garde relevant du transport en commun ou à d'autres demandes pour le conducteur;
6. le niveau de priorité 6 correspond à de l'information ou à des avertissements permettant aux conducteurs de poursuivre leur route avec prudence.

Chaque fois qu'un avertissement de priorité 2 (STOP rouge) s'affiche, le conducteur a comme directive de se garer en bordure de la route et de couper le moteur aussitôt qu'il peut le faire sans danger. Dans l'événement à l'étude, il n'y a eu aucune tentative de se garer après le départ de la station Fallowfield d'OC Transpo, ce qui indique que l'avertissement n'a pas été affiché.

Le système de freinage de l'autobus ADL E500 comprend les autres caractéristiques à sécurité intrinsèque suivantes :

• Un avertissement sonore se fait entendre au démarrage du moteur et est maintenu jusqu'à ce que la pression d'air soit supérieure à 87 lb/po².
• Le frein de stationnement/de secours ne se desserre pas tant que la pression d'air dans les réservoirs des freins de service n'est pas supérieure à 87 lb/po².
• La valve de protection à 4 voies isole automatiquement un circuit défectueux, tout en maintenant l'alimentation en air comprimé des autres circuits.
• Il faut appuyer sur la pédale de frein avant de choisir le rapport de vitesse voulu. Le frein de stationnement/de secours doit être à la position ON pour que le système d'abaissement de la suspension fonctionne.
• Le frein de stationnement/de secours doit être à la position ON pour que la rampe de chargement fonctionne.
• Un système de verrouillage serre le frein de stationnement/de secours et neutralise l'accélérateur quand la commande de la porte est mise en marche.
• Si un conducteur quitte son siège sans serrer le frein de stationnement/de secours, un témoin lumineux clignote, un vibreur sonore retentit, et le système de verrouillage serre le frein de stationnement/de secours.

1.31.2 Examen du système de freinage

Un examen détaillé du système de freinage de l'autobus, ainsi que des observations sur les lieux, ont permis de constater ce qui suit :

• Au moment de l'accident, l'autobus ne présentait aucune anomalie de frein non corrigée.
• Le système comprenait un dispositif à sécurité intrinsèque qui isolait un circuit de frein défectueux et faisait en sorte de ne pas nuire aux autres circuits.
• Le frein de stationnement/de secours était verrouillé, ce qui est compatible avec une perte d'air catastrophique à l'intérieur du système de freinage.
• Il n'y avait pas sur la chaussée de longues marques de freinage jusqu'à l'autobus, ce à quoi on se serait attendu avec un système ABS en bon état de fonctionnement.
• On a procédé sur les lieux à un examen visuel et à une documentation photographique des pneus, des roues et des ensembles de freins. Même si aucun défaut évident n'a été constaté, on a remarqué des marques d'abrasion de 3 pouces de longueur sur la chaussée, sous la roue avant droite ainsi que sous les roues des essieux moteur et traîné. Les marques d'abrasion étaient probablement attribuables à une légère poussée vers l'arrière au cours de l'accident.
• Une abrasion du caoutchouc était évidente autour de la circonférence de chaque pneu, ce qui était compatible avec le fonctionnement du système ABS. On a relevé sur les pneus des essieux moteur et traîné des éraflures isolées liées à un dérapage vers l'arrière.
• Le galet supérieur droit de la came en S de la semelle de frein de l'essieu moteur était grippé sur la tige de galet. Il n'y avait pas de méplats visibles sur le galet et aucune usure n'a été observée sur la surface de la came en S. Une telle condition n'aurait pas nui à la capacité de serrage des freins.
• Un levier de verrouillage en plastique était endommagé et un ergot de verrouillage était brisé dans le mécanisme du levier de commande du frein de stationnement/de secours, ce qui semblait indiquer que le frein de stationnement/de secours se trouvait à ON au cours de l'impact. Il n'a pas été possible de déterminer si le frein de stationnement /de secours avait été réglé à ON ni à quel moment dans la séquence d'événements il l'aurait été. Il est possible que ces dommages soient attribuables à la collision. Cependant, le serrage du frein de secours n'aurait eu aucun effet sur le freinage, tant et aussi longtemps qu'il y avait une alimentation en air dans le circuit et que la pédale de frein était enfoncée.
• Avant l'accident, les composants mécaniques et pneumatiques du système de frein à air ne présentaient aucune défectuosité qui aurait nui au fonctionnement normal du système de freinage.
• Une fois les freins serrés, la décélération de l'autobus s'est faite dans les limites des critères de conception du système de freinage.

1.32 Analyse du freinage et détermination de la vitesse de l'autobus

Les exigences sur les distances d'arrêt, telles qu'elles s'appliquent à l'autobus en cause, sont définies dans les FMVSS de la National Highway Traffic Safety Administration (NHTSA) des États-Unis. Ces exigences ont été adoptées par TC dans lesNSVAC.

La distance d'arrêt prescrite par la norme de la NHTSA constitue l'exigence minimale de sécurité à laquelle doivent se conformer les véhicules de la même catégorie de poids. Un véhicule serait normalement conçu pour comporter une marge de sécurité suffisante supérieure à l'exigence minimale. La norme de la NHTSA définit les distances d'arrêt requises pour différentes vitesses. Ces distances d'arrêt s'appliquent aussi bien à un autobus chargé au maximum qu'à un autobus vide.

On a effectué une analyse du freinage pour déterminer le déroulement de l'événement, la distance de freinage, et l'effort de freinage appliqué à un autobus chargé au cours du scénario d'accident. L'analyse a incorporé des mesures et des observations prises ou faites sur les lieux immédiatement après l'accident ainsi que des calculs techniques détaillés pour un autobus chargé, basés sur les données du module de commande du moteur, le temps de réaction du système de freinage et les tableaux de performance des freins des essais de certification de l'autobus, et des essais du constructeur.

On a fait les observations et les calculs suivants :

• Selon les données du module de commande du moteur, le premier serrage des freins de l'autobus a eu lieu alors que l'autobus roulait à 42 mi/h (67,6 km/h), excédant la vitesse limite affichée qui était de 60 km/h (37,3 mi/h).
• La distance d'arrêt varie en fonction du carré de la vitesse initiale du véhicule. Ainsi, on a pu déterminer par interpolation que la distance d'arrêt requise pour la vitesse à laquelle l'autobus en cause roulait (42 mi/h ou 67,6 km/h) au moment du serrage des freins était de 137,0 pieds (41,8 m).
• La distance d'arrêt estimée de l'autobus sans qu'une collision survienne était de 117,8 pieds (35,9 m). Cette distance est bien inférieure à la distance d'arrêt exigée par la norme (137,0 pieds ou 41,8 m), ce qui indique que le système de freinage fonctionnait normalement.
• Au début du freinage, l'autobus se trouvait à 116,8 pieds (35,6 m) du point de collision.
• La vitesse de l'autobus se situait entre 4 et 4,8 mi/h (6,4 et 7,7 km/h) au moment de la collision initiale avec le train. Après l'impact initial, l'autobus s'est déplacé sur une distance supplémentaire de 4,3 pieds (1,3 m) vers l'avant.
• Les données de certification ont révélé que la décélération était constante tout au long de chacun des essais de certification. Selon les données du module de commande du moteur, la décélération de l'autobus en cause a été progressive, ce qui indique que les freins n'ont pas été serrés à fond dès le début.
• Si les freins avaient été serrés à fond dès le début du freinage, et si on suppose une décélération constante de 0,6 g^{Note de bas de page 109}, qui est la valeur minimale précisée par le constructeur pour la décélération, la distance d'arrêt de l'autobus aurait été de 112,5 pieds (34,1 m) selon les calculs.
• Les données fournies par le constructeur indiquaient que le système de freinage était conçu pour produire une décélération maximale variant de 0,6 g à 1,0 g. Pour la gamme de vitesses allant en décroissant de 25 mi/h à 5 mi/h, le module de commande du moteur a enregistré une décélération réelle de 0,91 g.
• Si un effort de freinage maximal avait été appliqué dès le début et qu'il avait produit une décélération de 0,91 g, la distance d'arrêt calculée aurait été réduite encore davantage, à 101,1 pieds (30,8 m).

Afin de comprendre l'incidence que la vitesse a pu avoir, on a effectué d'autres calculs basés sur la vitesse limite affichée de 60 km/h (37,3 mi/h), qui ont donné les résultats suivants :

• La distance d'arrêt d'un autobus roulant à la vitesse limite affichée (60 km/h), tous les autres facteurs demeurant les mêmes, aurait été de 96,8 pieds (29,5 m), soit 20 pieds (6,1 m) avant le point de collision.
• Une augmentation de 7,6 km/h par rapport à la vitesse limite affichée accroît de 21 pieds la distance d'arrêt nécessaire pour immobiliser un autobus.

1.33 Évaluation par le BST de la résistance à l'impact d'un autobus

La résistance à l'impact d'un véhicule désigne les caractéristiques de conception qui protègent les occupants contre les blessures ou la mort au cours d'une collision^{Note de bas de page 110}. Les principes fondamentaux de la résistance à l'impact sont souvent décrits au moyen de l'acronyme CREEP :

• contenant (Container)
• dispositifs de retenue (Restraints)
• gestion de l'énergie (Energy management)
• environnement (Environment)
• facteurs après impact (Post-crash factors)

Dans l'événement à l'étude, les facteurs liés à l'environnement et les facteurs après impact n'ont joué aucun rôle quant aux chances de survie puisque les occupants n'ont pas été exposés au feu, à la fumée, à l'eau ou à des produits chimiques pouvant causer des blessures (notamment brûlures, noyade, asphyxie). L'évaluation de la résistance à l'impact dans l'événement à l'étude a donc porté sur les 3 autres facteurs : le contenant, les dispositifs de retenue et la gestion de l'énergie.

1.33.1 Contenant

Le contenant, ou habitacle, est la partie d'un véhicule qui peut être occupée. C'est le facteur le plus critique de la résistance à l'impact, puisqu'un contenant robuste et fermé devrait être maintenu autour des occupants pour créer un espace de survie. La défaillance du contenant se traduit en général par une réduction de l'espace de survie imputable à un écrasement. Elle peut aussi entraîner la perte d'une cellule protectrice pour les occupants ou d'une structure de soutien pour le système de retenue. Dans l'événement à l'étude, par suite des dommages subis par la structure au cours de l'accident, l'autobus ne fournissait plus aux occupants de la partie avant une cellule protectrice intacte.

Une autre fonction du contenant est d'empêcher que des objets extérieurs pénètrent dans l'espace occupé. Dans l'événement en cause, la collision s'est produite en terrain découvert, et le train a pénétré la structure de l'autobus.

Au cours de la collision, la partie supérieure de l'escalier a été endommagée, mais est demeurée fonctionnelle, et les passagers de l'étage ont pu l'utiliser pour évacuer le véhicule. Il y avait des sorties de secours, mais elles n'ont pas été utilisées; la porte de sortie latérale ayant été ouverte de force, les passagers ont pu s'en servir pour sortir.

1.33.2 Dispositifs de retenue

Une structure intacte assure la protection de base au cours d'un accident. Cependant, les occupants peuvent tout de même être blessés par suite d'un contact violent avec des surfaces ou des objets dommageables présents dans leur environnement. Il est possible de se servir d'un système de retenue, constitué de la ceinture de sécurité, de la structure du siège et de leurs ancrages respectifs pour empêcher les occupants et les objets de se heurter à l'intérieur du véhicule. Toute défaillance d'un élément du système de retenue peut entraîner une blessure.

Dans l'événement à l'étude, le seul occupant qui était tenu d'avoir un système de retenue était le conducteur de l'autobus. Les sièges passagers n'étaient pas pourvus de ceintures de sécurité, et la réglementation fédérale n'en exigeait pas.

Au cours de l'accident, le siège et l'ensemble de la cabine du conducteur ont été séparés de leur structure de soutien. Les 2 premières rangées de sièges (4 sièges) du côté gauche à l'étage ont été séparées de l'autobus avec leur structure de soutien sur le plancher. Les sièges du côté droit de l'autobus sont restés intacts. Une barre de retenue de fenêtre à l'avant s'est détachée de l'autobus au cours de l'impact.

1.33.3 Gestion de l'énergie

Les chances de survie dépendent aussi de l'efficacité avec laquelle la gravité de l'impact est atténuée par les caractéristiques d'absorption d'énergie du véhicule, puis éloignée des occupants. Dans l'événement à l'étude, bien que la dislocation de la structure avant de l'autobus ait permis d'absorber une certaine partie de l'énergie d'impact, les occupants n'en ont pas bénéficié, puisqu'elle a aussi entraîné la perte de leur cellule protectrice. La dislocation de la partie avant de l'autobus démontre que la protection offerte par la structure de l'autobus ADL E500 n'était pas suffisante compte tenu des charges importantes en cause dans l'accident.

Quand des véhicules entrent en collision, le transfert de la quantité de mouvement d'un véhicule à l'autre produit une impulsion^{Note de bas de page 111}. Ce phénomène peut entraîner un changement dans la vitesse et la direction des véhicules ou leur causer des dommages d'impact.

Durant une collision, les véhicules perdent aussi de l'énergie cinétique^{Note de bas de page 112} puisqu'une partie de l'énergie est consommée par le frottement, la déformation et la rupture qui se produisent quand les véhicules entrent en contact l'un avec l'autre. Un véhicule plus lourd dispose d'une quantité de mouvement plus grande et a besoin de plus d'énergie pour ralentir qu'un véhicule plus léger. Pour une force d'impact donnée, un véhicule plus léger connaîtra une décélération plus grande qu'un véhicule plus lourd.

Le tableau 12 résume les paramètres de collision pour l'autobus et le train en cause. La quantité de mouvement et l'énergie cinétique du train étaient respectivement de 2 ou 3 ordres de grandeur plus élevés que celles de l'autobus.

Tableau 12. Quantité de mouvement et énergie cinétique de l'autobus et du train

Véhicule	Masse (kg)	Vitesse		Quantité de mouvement (kg·m/s)	Énergie cinétique (J)
		mi/h	km/h
Autobus	24 000Note de bas de page *	5	8	53 000	59 000
Train	283 636 (312 tonnes)	43	69,2	5 452 000	52 403 000
		15	24,1	1 902 000	6 377 000

Le tableau permet de constater que, même si l'on réduit la vitesse du train à 15 mi/h et que tous les autres paramètres demeurent les mêmes, sa quantité de mouvement et son énergie cinétique ne sont pas moins de plusieurs ordres de grandeur plus élevés que celles de l'autobus.

1.33.4 Autres observations sur la résistance à l'impact

Voici les observations qui ont été faites sur la résistance à l'impact de l'autobus :

• Le coin avant gauche de l'autobus, qui raccorde la paroi latérale gauche et les armatures avant, s'est disloqué en entrant en collision avec le côté du capot court de la locomotive VIA 915. Cette collision initiale a créé, à cet endroit sur la locomotive, une bosselure verticale qui s'étendait depuis une hauteur correspondant au sommet de l'armature avant inférieure de l'autobus jusqu'à la hauteur du sommet du montant de coin avant gauche. L'intégrité structurelle du devant de l'autobus a été compromise de sorte qu'elle ne fournissait plus une cellule protectrice intacte aux occupants situés dans la partie avant de l'autobus.
• En raison de l'angle de l'autobus par rapport au train au moment de la collision, la charge d'impact initiale s'est concentrée sur la structure du coin avant gauche de l'autobus plutôt que de se répartir sur toute la largeur de la structure avant.
• Le châssis bas de l'autobus, qui était à quelque 17 pouces (43 cm) au-dessus du niveau du sol, s'est retrouvé sous la partie inférieure de la jupe derrière le chasse-pierres de la locomotive VIA 915, et n'a pas été en cause dans la collision initiale avec la locomotive. La charge d'impact initiale s'est dispersée dans les composants structurels moins robustes de l'autobus situés au-dessus du châssis.
• Il a été estimé que l'autobus s'est déplacé d'environ 1,3 m (4,3 pieds) entre l'impact initial et l'arrêt final. Au cours de cette phase de la collision, l'avant de l'autobus a continué d'interagir avec le côté du train. Cette interaction a engendré une force importante qui tirait la structure de l'autobus vers la gauche, dans la direction du déplacement du train, jusqu'à en détacher la paroi latérale gauche et la faire plier vers l'arrière de l'autobus.
• La force excessive qui exerçait une traction dans la direction du déplacement du train a arraché la charpente du plancher des 2 étages de l'autobus. L'arrachement de la structure de l'autobus a fini par entraîner l'éjection hors de l'autobus du conducteur, de son poste de conduite et de son siège, ainsi que de 8 passagers et de 4 sièges passagers à l'étage.
• La structure avant de l'autobus affichait des niveaux modestes de compression longitudinale et de déformation plastique flagrante. Ceci indique qu'il n'a pas fallu une grande énergie d'impact pour disloquer la structure avant de l'autobus. La structure avant n'était pas conçue pour assurer une protection contre l'impact, et la réglementation fédérale n'exige pas de protection contre l'impact frontal.
• Une structure avant et des spécifications techniques plus robustes de gestion de de l'énergie par suite d'un accident auraient peut-être réduit les dommages à l'autobus et empêcher la perte d'une cellule protectrice pour les occupants. Cependant, les NSVAC ne renferment aucune exigence relative à la protection contre l'impact frontal et latéral, les tonneaux ou l'écrasement pour les véhicules d'un PNBV de plus de 11 793 kg (26 000 livres), ce qui comprend la plupart des autobus de transport en commun. Les autobus dans cette catégorie de poids peuvent présenter des caractéristiques structurelles diverses et différentes.
• Quand l'autobus a freiné subitement et est entré en collision avec le train, la décélération soudaine a probablement provoqué un mouvement incontrôlé chez les occupants en raison de leur inertie.

1.33.5 Évaluation par le BST de la résistance à l'impact d'un autobus à 1 étage de transport en commun

OC Transpo exploite un parc d'autobus classiques à 1 étage sur les mêmes circuits que les autobus ADL E500 à 2 étages. Les caractéristiques structurelles d'autres autobus typiques à 1 étage ont fait l'objet d'un examen visuel aux fins de comparaison. L'armature avant des autobus à 1 étage examinés était faite de poutrelles d'acier soudées et renforcées aux joints par des goussets^{Note de bas de page 113}. Dans certains cas, les parois latérales formaient un treillis^{Note de bas de page 114}, également constitué de poutrelles d'acier soudées. La figure 14 est une représentation schématique simplifiée de ce type de structure de carrosserie.

Les autobus à 1 étage d'OC Transpo sont dotés de pare-chocs qui satisfont à l'exigence de l'American Public Transportation Association (APTA) pour les impacts à 5 mi/h sans dommages. Certains modèles d'autobus à 1 étage ont été soumis à des essais pour vérifier leur conformité à l'exigence sur les impacts latéraux à 25 mi/h.

Ces essais ont permis de faire les observations suivantes :

• Les caractéristiques techniques générales de la structure de l'autobus à 1 étage utilisé pour la comparaison sont différentes de celles de l'ADL E500. Cela laisse croire que la structure de l'autobus à 1 étage pourrait se comporter différemment si elle était soumise à la même charge d'impact que celle de l'événement.
• Dans l'événement à l'étude, 4 des passagers qui ont subi des blessures mortelles étaient assis dans la première rangée à l'étage de l'autobus ADL E500, endroit où la structure a été compromise au cours de l'accident.
• En l'absence d'étage supérieur sur l'autobus à 1 étage et vu l'exigence pour les passagers debout de se tenir derrière le poste de conduite du conducteur, il est moins probable que les passagers auraient été exposés dans la partie de l'autobus qui a été compromise par la collision. Bien qu'un plus grand nombre de passagers debout risquent de se blesser en cas de freinage brusque, ils pourraient être moins nombreux à perdre la vie.

1.34 Étude ergonomique du poste de conduite de l'autobus ADL E500

Une évaluation ergonomique a porté sur la conception du poste de conduite. L'évaluation a comporté un examen des documents du constructeur, une consultation avec des conducteurs d'autobus et employés de maintenance d'OC Transpo, ainsi que les observations faites lors d'interactions des conducteurs avec les commandes de l'autobus et les dispositifs de bord. Comme le parc d'autobus d'OC Transpo comprend 4 modèles d'autobus et que les conducteurs peuvent être affectés à la conduite de n'importe lequel d'entre eux, l'évaluation a comporté des observations faites sur tous les modèles d'autobus. Chaque conducteur participant a pris place dans le siège du conducteur de chacun des 4 modèles d'autobus et a accompli 8 tâches distinctes :

1. s'asseoir dans sa position de conduite habituelle et boucler sa ceinture de sécurité;
2. tendre le bras pour atteindre l'interrupteur d'allumage;
3. enfoncer la pédale de frein en déplaçant le pied de la pédale d'accélérateur;
4. tendre le bras pour atteindre la commande du frein de secours;
5. regarder l'écran de l'enseigne de destination;
6. regarder l'écran vidéo (autobus ADL E500 seulement);
7. tendre la main vers la radio de l'autobus et se saisir du combiné;
8. regarder l'écran du boîtier de contrôle du système de transport en commun.

Les participants ont discuté des difficultés ou de l'inconfort qu'ils ont perçus et éprouvés dans l'accomplissement de ces tâches, et comparé leur expérience de conduite sur les divers modèles d'autobus. L'annexe F résume les résultats de cette évaluation.

L'ergonomie du poste de conduite peut avoir une incidence sur le comportement et le rendement du conducteur pendant que l'autobus est en mouvement. Les éléments ergonomiques ci-après ont été examinés :

• adaptation et capacité de réglage;
• visibilité depuis le siège du conducteur;
• accessibilité et utilisation des commandes par le conducteur;
• emplacement et utilisation des affichages de bord.

1.34.1 Adaptation et capacité de réglage

Pour tenir compte de la taille et de la corpulence des individus, les composants du poste de conduite devraient être conçus de manière à être réglables le plus possible. Le déplacement du siège du conducteur de l'avant à l'arrière, la hauteur du siège et l'inclinaison du dossier étaient entièrement réglables, et ces réglages pouvaient se faire pendant que le véhicule était en mouvement. Il était également possible de régler l'inclinaison et l'angle du volant ainsi que la hauteur de la colonne de direction, mais seulement quand l'autobus était à l'arrêt, son frein de stationnement serré et la boîte de vitesses au point mort. Les documents d'aménagement des postes de conduite d'ADL indiquaient que toutes les commandes étaient réglables de manière à s'adapter à toutes les facettes de l'anthropométrie du conducteur. La taille des conducteurs masculins qui ont participé à cette étude variait de 170 cm (5 pieds 8 pouces) à 191 cm (6 pieds 3 pouces), ce qui représente environ de 25 % à 95 % de la taille moyenne des hommes nord-américains de 45 ans de race blanche.

L'ajustement de la ceinture de sécurité, que le conducteur est tenu de porter en tout temps aux termes de la loi quand l'autobus est en mouvement, a été évalué et on a constaté qu'elle s'ajustait assez bien. Cependant, certains conducteurs ne la portaient pas toujours, parce qu'ils éprouvaient un certain inconfort à cause de la pression qu'elle exerçait à la longue sur leur torse et leur abdomen.

Selon l'anthropométrie de chaque conducteur, la hauteur des yeux en position assise variait considérablement. En position assise, la hauteur des yeux et autres variables anthropométriques, comme la longueur des jambes et des bras, avaient une incidence sur la distance à laquelle un conducteur se plaçait par rapport aux commandes et aux écrans d'affichage de son véhicule. Par exemple, en position assise dans l'autobus ADL E500, la hauteur des yeux de 2 conducteurs de la même taille (170 cm, ou 5 pieds 8 pouces) était la même (122 cm/48 pouces), mais ces conducteurs se plaçaient à des distances différentes du tableau de bord (81 cm/32 pouces comparativement à 88 cm/34,5 pouces). En conséquence, la distance entre le point oculaire du conducteur et l'écran vidéo et l'écran de l'enseigne de destination (ces 2 derniers se trouvant devant le conducteur et au-dessus de sa ligne de vision) étaient différentes pour chaque conducteur. Cette différence dans la distance de visionnement a un impact sur l'angle oculaire du conducteur pour regarder les affichages au-dessus du poste de conduite.

1.34.2 Visibilité depuis le siège du conducteur

La visibilité d'un conducteur aux passages à niveau peut être réduite en raison des caractéristiques du véhicule routier lui-même, tels les montants de la fenêtre avant, le rétroviseur intérieur et les rétroviseurs latéraux. Cela est particulièrement vrai dans le cas des véhicules plus gros, tels les camions lourds et les autobus, qui sont couramment équipés de rétroviseurs saillants et d'autres équipements qui occupent une partie importante du champ visuel du conducteur.

Au passage à niveau en cause, les montants A et B sur le côté gauche (ouest) de l'autobus ADL E500 obstruaient partiellement la vue d'un conducteur vers le passage à niveau à partir d'une distance d'environ 740 pieds (225 m) jusqu'à une distance d'environ 402 pieds (122,5 m) au sud de la ligne d'arrêt du passage à niveau (voie direction nord du Transitway). De même, les montants sur le côté droit (est) et la structure de la porte avant obstruaient partiellement la vue qu'avait un conducteur d'un train en approche depuis l'est.

Au cours de la reconstitution par le BST, le rétroviseur intérieur au centre a été abaissé le plus possible et une bicyclette pour homme a été fixée sur le porte-vélo à l'avant. La reconstitution a démontré que ces objets n'auraient pas obstrué la vue d'un conducteur en direction d'un train qui approchait depuis l'est du passage à niveau.

1.34.3 Accessibilité et utilisation des commandes par un conducteur

Pour évaluer si les commandes essentielles à la sécurité dans les divers modèles d'autobus étaient faciles à utiliser et accessibles depuis le siège du conducteur, on a examiné l'utilisation de l'interrupteur d'allumage, de la pédale de frein et du frein de secours.

1.34.3.1 Interrupteur d'allumage

L'emplacement et le modèle d'interrupteur d'allumage variaient d'un modèle d'autobus à l'autre :

• L'allumage sur l'autobus ADL E500 était commandé par un bouton-poussoir vert situé à la droite du volant.
• Sur l'autobus Orion VII Hybrid, il s'agissait d'un bouton-poussoir situé à la gauche du volant sur un panneau adjacent à la fenêtre.
• Sur l'autobus New Flyer, c'était un interrupteur à bascule situé à la gauche du volant sur un panneau adjacent à la fenêtre.

1.34.3.2 Pédales d'accélérateur et de frein

D'un point de vue structurel, la configuration des pédales d'accélérateur et de frein sur l'autobus ADL E500 ne différait pas beaucoup de celle des autres modèles d'autobus. Mis à part les pédales de l'autobus Orion VII Hybrid qui ne comportaient pas d'appui pour le talon, elles se ressemblaient en fonction de leur forme, taille, hauteur par rapport au plancher, angle, espacement entre elles et distance par rapport au siège du conducteur dans tous les modèles d'autobus. Sur le plan fonctionnel, les conducteurs ont signalé ne pas avoir remarqué de différences appréciables entre les modèles d'autobus quant à l'effort nécessaire pour enfoncer les pédales.

1.34.3.3 Frein de secours

Dans tous les modèles, le frein de secours peut être utilisé pour stationner un autobus. Cependant, sur l'ADL E500, le conducteur peut aussi s'en servir comme frein de service en cas de panne des freins de service. Cette fonctionnalité est différente des autres modèles d'autobus d'OC Transpo en ce sens que le conducteur peut aussi serrer progressivement le frein de stationnement / de secours de l'ADL E500 au moyen de l'air provenant d'un réservoir distinct. Les conducteurs ne comprenaient pas tous la fonctionnalité du frein de stationnement/de secours de l'ADL E500. Sur cet autobus, le frein de secours s'actionne par un levier situé à la gauche du volant, sur un panneau adjacent à la fenêtre. Sur l'autobus New Flyer, modèle Invero D40i, de 40 pieds de longueur, et sur l'autobus Orion VII Hybrid de la même longueur, le frein de secours s'actionne par un bouton situé aussi à la gauche du volant, sur un panneau adjacent à la fenêtre. Sur l'autobus articulé New Flyer de 60 pieds de longueur, le bouton du frein de secours est situé au plancher, à la gauche du siège du conducteur.

1.34.4 Emplacement et utilisation des affichages de bord

À l'intérieur du poste de conduite, tous les autobus d'OC Transpo étaient équipés d'un écran de l'enseigne de destination et d'un écran de boîtier de contrôle du système de transport en commun. Le poste de conduite de l'ADL E500 comprenait un autre écran vidéo et un écran vidéo similaire installé au bas de l'escalier. Les sections ci-après décrivent les dimensions, l'emplacement et l'utilisation de ces éléments à bord des autobus d'OC Transpo.

1.34.4.1 Écran vidéo

L'écran vidéo à l'intérieur du poste de conduite d'un autobus ADL E500 était placé sur le côté gauche d'un panneau avant au-dessus du siège du conducteur (photo 17). L'emplacement et l'angle de l'écran n'étaient pas réglables, les images n'étaient pas enregistrées, il n'y avait aucun son, et le conducteur ne pouvait pas l'éteindre ni modifier les angles de vue des caméras.

L'écran vidéo mesurait 6 pouces (15 cm) de largeur sur 3 ¾ pouces (10 cm) de hauteur. La fenêtre de l'écran était divisée en 4 affichages mesurant chacun 3 pouces (7,5 cm) de largeur sur 1⅞ pouce (5 cm) de hauteur. Chaque affichage présentait une vue prise à partir de 1 des 4 caméras vidéo de bord. En raison de l'emplacement de l'écran, un conducteur devait lever les yeux à un angle important (c.-à-d. de 30 à 40 degrés par rapport à l'horizontale), et comme l'écran se situait à environ 56 cm (22 pouces) du point oculaire du conducteur, l'image lui paraissait très petite (photo 18).

Image

Le champ de vision de l'être humain est large. Il s'étend à 90 degrés vers la gauche et vers la droite (en périphérie) et à environ 55 degrés au-dessus de l'horizontale et 70 degrés sous l'horizontale. Cependant, dans ce champ étendu, la vision claire et précise est circonscrite à une zone restreinte, un cône elliptique d'environ 2 à 3 degrés directement devant la personne. À l'extérieur de ce cône, l'acuité visuelle diminue rapidement^{Note de bas de page 115}. Lorsqu'ils regardent les images affichées sur un écran situé à un angle important vers le haut, les conducteurs ne peuvent faire usage de leur vision périphérique et de sa sensibilité aux changements et aux mouvements^{Note de bas de page 116}.

Sur tous les autobus ADL E500 d'OC Transpo, les 4 affichages de la fenêtre divisée présentaient les vues standard suivantes :

• l'image gauche inférieure montrait les portes latérales;
• l'image gauche supérieure, l'escalier;
• l'image droite inférieure, l'étage;
• l'image droite supérieure, l'arrière extérieur de l'autobus.

Quand la marche arrière était sélectionnée, l'écran vidéo n'affichait rien durant 1 ou 2 secondes, puis présentait en plein écran une vue de l'arrière extérieur avec des flèches de guidage pour aider le conducteur dans ses manœuvres de marche arrière. Les conducteurs d'OC Transpo étaient tenus de se faire guider par une autre personne quand ils faisaient marche arrière.

L'affichage standard de l'écran vidéo avait été sélectionné à la suite des commentaires faits par les conducteurs à OC Transpo. En avril 2013, OC Transpo avait tenu une séance d'information à l'intention de ses conducteurs et sollicité leurs commentaires sur le parc d'autobus ADL E500. Une liste de problèmes avait été dressée, et bon nombre d'entre eux ajoutés à une « liste de priorités » pour être étudiés par le comité consultatif technique sur les autobus (CCTA)^{Note de bas de page 117} qu'OC Transpo avait convoqué précédemment. Les conducteurs avaient suggéré que l'écran vidéo n'affiche que 3 vues (soit l'escalier, la porte latérale et l'étage) plutôt que 4, de manière à mieux voir les images.

Les protocoles de vidéosurveillance en usage chez d'autres sociétés de transport en commun qui exploitent des autobus à 2 étages d'ADL au Canada ont aussi fait l'objet d'un examen. Ces protocoles varient d'un bout à l'autre du pays et il n'y a aucune stratégie cohérente globale visant à réduire au minimum le risque de distraction chez les conducteurs (annexe G).

1.34.4.2 Écran vidéo installé au bas de l'escalier à bord de l'ADL E500

Les autobus ADL E500 du parc d'OC Transpo sont également équipés d'un second écran vidéo qui est installé au bas de l'escalier, face aux passagers. Cet écran aide les passagers à voir s'il y a des sièges libres à l'étage. L'écran est de la même taille que celui du poste de conduite, mais il est divisé en 2 affichages :

• un qui présente une vue de l'avant vers l'arrière de l'étage;
• un qui présente une vue de l'arrière vers l'avant.

Bien que cet écran puisse donner des informations utiles sur l'étage pour certains passagers, compte tenu de la petite taille des images, il est tout de même difficile de voir s'il y a des sièges libres, surtout si les passagers utilisent l'escalier lorsque l'autobus est en mouvement.

1.34.4.3 Écran de l'enseigne de destination

Les conducteurs utilisaient l'écran de destination pour programmer l'enseigne de destination à l'avant de l'autobus. Ainsi, cet écran n'était généralement utilisé que lorsque l'autobus était à l'arrêt (p. ex. au début ou à la fin d'un parcours).

À l'intérieur du poste de conduite d'un ADL E500, et comme c'est le cas pour l'écran à fenêtre divisée, l'écran de l'enseigne de destination était placé sur un panneau au-dessus du conducteur. Pour le regarder, un conducteur devait lever les yeux à un angle important qui variait de 15 à 30 degrés par rapport à l'horizontale. Contrairement à l'écran à fenêtre divisée, toutefois, l'écran de l'enseigne de destination était placé au centre du panneau au-dessus du poste de conduite. L'emplacement et l'angle de cet écran n'étaient pas réglables.

Sur les 3 autres modèles d'autobus, le modèle et l'emplacement de l'écran de l'enseigne de destination variaient. Cependant, tous ces écrans remplissaient la même fonction et chacun était placé sur un panneau au-dessus du poste de conduite.

1.34.4.4 Écran du boîtier de contrôle du système de transport en commun

L'écran du boîtier de contrôle du système de transport en commun fournissait

• un accès en temps réel à l'horaire;
• de l'information sur le circuit et le trafic;
• des données sur la ponctualité;
• des messages à l'intention ou provenant des répartiteurs d'OC Transpo.

Le boîtier de contrôle du système de transport en commun se servait de données du GPS pour afficher à l'intention des conducteurs des cartes des circuits, la position de l'autobus et une barre de fidélité à l'horaire (ponctualité). L'écran du boîtier de contrôle du système de transport en commun mesurait environ 11 pouces de largeur sur 8 pouces de hauteur (28 cm sur 20 cm). L'affichage à l'intérieur de l'écran mesurait 8 ¾ pouces de largeur sur 5 3⁄8 pouces de hauteur (20 cm sur 14 cm). Dans tous les modèles d'autobus, l'écran du boîtier de contrôle du système de transport en commun était situé à la droite du volant à la hauteur du tableau de bord (photo 19). Cet emplacement était légèrement réglable et l'angle horizontal de l'écran pouvait être modifié selon le point oculaire en position assise, l'angle de visionnement, et la préférence personnelle du conducteur.

Les fonctions d'entrée du boîtier de contrôle du système de transport en commun étaient verrouillées et inaccessibles au conducteur quand l'autobus se déplaçait à plus de 16 km/h (10 mi/h). À cette vitesse, une carte s'affichait automatiquement. Cependant, les commandes d'entrée liées aux fonctionnalités de la carte, telles que le zoom, l'affichage du circuit et les déviations possibles, le panoramique, l'indicateur de vitesse, les directions détaillées et la barre de fidélité à l'horaire demeuraient actives aux vitesses supérieures à 16 km/h (photo 20).

Image

1.35 Lignes directrices des États-Unis sur la distraction des conducteurs relatives aux appareils électroniques de bord

En Amérique du Nord, il n'existe actuellement aucune réglementation fédérale sur la sécurité des véhicules automobiles relativement aux systèmes d'information et de communication équipant le matériel d'origine. TC encourage les constructeurs de véhicules et les fabricants de dispositifs électroniques à concevoir des appareils propices à la conduite sécuritaire et à suivre les lignes directrices et pratiques exemplaires actuelles en matière de sécurité.

Dans le cadre de l'entente conjointe du Conseil de coopération Canada-États-Unis en matière de réglementation, les 2 pays se sont engagés à travailler ensemble sur les questions de sécurité automobile, y compris la distraction^{Note de bas de page 118}. En 2013, les États-Unis ont annoncé des lignes directrices sur la distraction des conducteurs à adopter sur une base volontaire^{Note de bas de page 119}, qui étaient conçues pour inciter les constructeurs automobiles à renoncer aux systèmes de bord qui exigent la saisie manuelle de données pendant que le véhicule est en mouvement ou qui nécessitent des coups d'œil déraisonnablement longs qui détournent l'attention de la scène visuelle devant.

Les lignes directrices sur la distraction des conducteurs ne s'appliquent qu'aux véhicules de promenade légers. Cependant, dans ses commentaires sur les lignes directrices proposées, le National Transportation Safety Board (NTSB) des États-Unis a fourni des descriptions narratives détaillées de plusieurs collisions graves liées à la distraction et qui mettaient en cause des véhicules lourds. Au nombre de ces accidents figuraient une collision mettant en cause un camion lourd et une autre mettant en cause un autocar. Dans ces 2 accidents, les conducteurs avaient été distraits par l'utilisation de leur téléphone cellulaire au moment de la collision. Le NTSB a fait le commentaire suivant :

[traduction]

Compte tenu de la quantité de gros véhicules commerciaux mis en cause dans l'ensemble des collisions et les taux d'accidents mortels, et vu la disponibilité et l'usage croissants de registres électroniques, de GPS et d'autres systèmes pouvant être source de distraction dans ces véhicules, le NTSB encourage la NHTSA, en collaboration avec la Federal Motor Carrier Safety Administration, à surveiller l'introduction de technologies installées en usine et après-vente dans les camions moyens, les camions lourds et les autobus, y compris les autocars, et à effectuer les recherches appropriées sur cette question^{Note de bas de page 120}.

Même si la NHTSA a convenu avec le NTSB qu'il était important de s'attaquer à la distraction des conducteurs de véhicules lourds, elle a répondu que des recherches s'imposaient avant de pouvoir formuler des recommandations en la matière. La NHTSA a noté que rien n'empêche les constructeurs de véhicules lourds de suivre, s'ils les jugent utiles, les principes et les lignes directrices établis^{Note de bas de page 121}.

Les lignes directrices sur la distraction des conducteurs recommandaient spécifiquement de désactiver ou de rendre inaccessibles certaines fonctionnalités des systèmes de bord, à moins que le véhicule ne soit arrêté avec son levier des vitesses à P (Park [stationnement]). Parmi les activités jugées nuisibles à l'aptitude d'un conducteur à conduire son véhicule en toute sécurité, mentionnons :

• afficher et visionner une vidéo non liée à la conduite,
• afficher et visionner des images graphiques ou photographiques non vidéo.

Les lignes directrices sur la distraction des conducteurs recommandaient également de placer l'affichage actif d'un dispositif aussi près que possible de la ligne de vision avant du conducteur, à un angle maximal de visionnement vers le bas de 30 degrés mesuré à partir du point oculaire du conducteur en position assise jusqu'au centre géométrique de chaque affichage. Aucune recommandation n'a été faite relativement à un angle de visionnement vers le haut.

1.36 American Public Transportation Association

L'APTA est une association de l'industrie en Amérique du Nord qui, entre autres, élabore des normes, partage les pratiques exemplaires et procède à des examens par les pairs au sein de ses membres. Les membres de l'APTA sont des organismes publics œuvrant dans le domaine des services voyageurs par autobus, du transport adapté, des trains sur rail légers, des trains de banlieue, des métros, des navettes maritimes, et des trains à grande vitesse. OC Transpo est membre de l'APTA.

1.36.1 Lignes directrices de l'American Public Transportation Association sur la résistance à l'impact des autobus

L'APTA a élaboré des lignes directrices relatives à l'acquisition d'autobus de transport en commun pour aider les organismes de ce secteur d'activité à préparer des contrats qui contiennent toutes les dispositions nécessaires et incorporent les meilleures pratiques disponibles. Les lignes directrices de l'APTA comprennent des exigences de résistance à l'impact qui vont au-delà des NSVAC du Canada et des FMVSS des États-Unis. La réglementation fédérale n'exige pas la conformité aux lignes directrices plus rigoureuses de l'APTA. L'annexe H résume les principales exigences de résistance à l'impact que renferment les lignes directrices de l'APTA visant les autobus de transport en commun.

Les lignes directrices de l'APTA couvrent notamment les aspects suivants :

• La spécification technique (TS) TS 23.2 exige qu'un autobus soit conçu de manière à ce que, en cas de tonneaux ou d'impact latéral, sa structure soit suffisamment robuste pour maintenir un espace de survie, seules de petites déformations permanentes étant admissibles.
• La TS 70.1 exige l'installation de pare-chocs protégeant l'avant et l'arrière de l'autobus contre l'impact. La TS 70.1 recommande d'installer un pare-chocs à l'avant de sorte que son sommet se trouve à 27 pouces (68,58 cm) ± 2 pouces (5,08 cm) au-dessus du sol.
• La TS 70.2 stipule qu'aucune partie de l'autobus (sans charge), y compris le pare-chocs, ne doit être endommagée si l'autobus percute une barrière fixe, plane et perpendiculaire à la ligne médiane longitudinale de l'autobus, à une vitesse de 5 mi/h. Le pare-chocs doit reprendre sa forme initiale dans les 10 minutes qui suivent l'impact.
• Afin de réduire au minimum le risque de blessures aux occupants, les spécifications techniques comportent aussi des exigences de résistance statique et dynamique pour les sièges passagers et les poignées de dossiers de siège.

1.36.2 Lignes directrices de l'American Public Transportation Association sur la conduite inattentive

En 2009, après avoir reconnu que la conduite inattentive chez les conducteurs de transport en commun peut constituer un grave problème de sécurité publique, l'APTA a publié 2 pratiques recommandées qui décrivent des stratégies visant à réduire au minimum la distraction des conducteurs :

• La pratique APTA-BTS-BS-RP-005-09, intitulée Reducing Driver-Controlled Distractions While Operating a Vehicle on Agency Time^{Note de bas de page 122}, recommandait que les sociétés de transport en commun :
  • sensibilisent leurs employés aux problèmes de distraction des conducteurs qui se posent dans l'ensemble de l'industrie;
  • élaborent des programmes de formation intégrant une formation sur la distraction des conducteurs;
  • s'assurent que les politiques et procédures comprennent des mesures d'application et des mesures disciplinaires;
  • analysent les données pour déterminer l'efficacité des politiques et des programmes de formation de la société de transport.
• La pratique APTA-BTS-BS-RP-006-09, intitulée Reducing Agency-Controlled Distractions While Operating a Vehicle on Agency Time^{Note de bas de page 123}, recommandait que les sociétés de transport en commun :
  • élaborent des politiques, procédures et programmes de formation pour réduire les distractions;
  • limitent au minimum les communications avec les répartiteurs;
  • créent et appliquent des mesures disciplinaires en conformité avec les politiques et procédures de la société de transport;
  • créent un poste de conduite permettant de réduire au minimum les distractions.

1.36.3 Examen d'OC Transpo par les pairs de l'American Public Transportation Association

L'APTA fournit des services d'examen par les pairs pour les réseaux de transport en commun par l'entremise de sa filiale North American Transit Services Association (NATSA). Avant l'accident, en juillet 2013, la Commission de transport en commun d'Ottawa a approuvé le plan d'OC Transpo demandant à l'APTA de procéder à un examen par les pairs de l'état actuel de la sécurité du réseau et des stratégies et pratiques de sûreté.

L'examen par les pairs a été entrepris en mars 2014. Un groupe de 5 pairs de l'industrie a examiné les documents, effectué une tournée du réseau, et rencontré des membres pertinents du personnel d'OC Transpo. Malgré des résultats favorables dans l'ensemble, le groupe d'examen a suggéré qu'OC Transpo mette sur pied une Direction de la sécurité du réseau et peaufine les responsabilités de tous les membres du personnel en matière de sécurité. Plus précisément, le groupe d'examen a fait les observations suivantes :

• Un soutien de la haute direction de l'organisme est nécessaire pour assurer la réussite de la sécurité du réseau. Les éléments importants d'un programme de sécurité du réseau sont : un énoncé de politique de sécurité et un plan de programme de sécurité signé et approuvé par le directeur général ou le président-directeur général (PDG) de l'organisme, un chef de la Sécurité qui relève directement du PDG, et une culture de sécurité d'entreprise qui consiste notamment à faire rapport de l'information, à la partager et à en tirer des leçons^{Note de bas de page 124}.
• OC Transpo devrait partager les données Riskmaster sur les collisions avec son Service de la formation pour aider à déterminer les besoins de formation et les cours à donner à ses conducteurs^{Note de bas de page 125}.

1.37 Gestion de la sécurité

La gestion de la sécurité s'entend de l'aptitude d'une organisation à cerner les dangers liés à ses activités et à mettre en place des stratégies d'atténuation pour réduire les risques associés à ces dangers au niveau le plus bas qu'il est raisonnablement possible d'atteindre. En matière de sécurité, l'évaluation des risques est un processus qui

• cerne les dangers;
• analyse ou évalue le risque associé au danger cerné;
• détermine les moyens à prendre pour éliminer ou limiter le danger.

Une atténuation efficace des dangers exige

• une connaissance et une compétence dans le domaine en cours d'analyse;
• des processus pour aider à cerner les dangers;
• des moyens de trouver des mesures d'atténuation efficaces;
• des processus pour assurer le suivi des mesures d'atténuation et déterminer si d'autres mesures s'imposent.

Toutes les organisations exercent une certaine gestion de la sécurité. Dans certaines industries, le système de gestion de la sécurité (SGS) procure une approche méthodique de la gestion de la sécurité; il peut être exigé par la réglementation et soumis périodiquement à une vérification par l'organisme de réglementation ou autre tierce partie.

Aux termes du Règlement sur les systèmes de gestion de la sécurité de TC, toutes les compagnies de chemin de fer de compétence fédérale doivent mettre en œuvre et maintenir un SGS qui comporte des systèmes et procédures documentés pour surveiller le rendement en matière de sécurité. VIA a un SGS en place depuis 2001.

Les exploitants de transport en commun dans les municipalités canadiennes ne sont pas tenus d'avoir un SGS. Aux États-Unis, les sociétés de transport en commun sont soumises aux exigences suivantes en matière de sécurité :

• leur bureau de direction doit approuver le plan de programme de sécurité de l'organisme;
• leur chef de la Sécurité doit relever directement du PDG^{Note de bas de page 126}.

Au moment de l'accident, OC Transpo n'avait pas de SGS en bonne et due forme pour ses activités de transport en commun, et la réglementation ne l'y obligeait pas.

1.38 Aspects organisationnels à OC Transpo

Les aspects organisationnels examinés à OC Transpo comprenaient

• les distractions au volant sous le contrôle de l'entreprise;
• la surveillance du rendement des conducteurs;
• l'établissement des circuits;
• la ponctualité.

1.38.1 Distractions au volant sous le contrôle de l'entreprise

Les distractions au volant sous le contrôle de l'entreprise sont celles qui résultent de l'interaction du conducteur avec les facteurs suivants :

• matériel de communications de bord et affichages de la fidélité à l'horaire à bord du véhicule;
• conditions de travail, telles que l'ergonomie du poste de conduite et l'aptitude au travail;
• activités professionnelles, telles que les interactions avec les passagers, les protocoles de communication et l'application des règles.

Dans l'événement à l'étude, les sources de distraction sous le contrôle de l'entreprise étaient

• l'emplacement de l'écran à fenêtre divisée à l'intérieur du poste de conduite, qui se trouvait bien à l'extérieur de la ligne de vision du conducteur;
• la petite taille de l'image de l'étage sur l'écran vidéo;
• l'obligation pour les conducteurs de surveiller les passagers à l'étage pendant que l'autobus était en service;
• l'obligation pour les conducteurs de faire des annonces pour informer les passagers qu'il était interdit de rester debout à l'étage pendant que l'autobus était en mouvement.

Dans le cadre d'une évaluation officielle du risque de distraction au volant pendant l'utilisation des écrans vidéo et des affichages de bord, il y aurait lieu de procéder à la compilation et à l'examen des recherches publiées ainsi que des normes et lignes directrices relatives au danger potentiel ainsi qu'à l'évaluation du risque connexe. Quoiqu'une évaluation officielle des risques puisse donner une vue d'ensemble d'une question, certains aspects opérationnels pourraient lui échapper. À l'opposé, un essai pilote pourrait révéler des aspects inhabituels de l'exploitation, sans pour autant couvrir tous les usages potentiels d'un dispositif ou d'une technologie dans un laps de temps limité. L'essai pilote ne constitue pas une méthode suffisante pour cerner les risques susceptibles d'entraîner des conséquences néfastes pour l'exploitation, comme des collisions sur la route.

En 2006, OC Transpo avait effectué un essai pilote sur un modèle précédent d'autobus à 2 étages d'ADL, puis un autre sur l'autobus ADL E500 en mai 2012, au moment de son entrée dans le parc d'autobus. Cependant, il n'y a pas eu d'évaluation officielle des risques associés à l'écran vidéo ou à l'écran du boîtier de contrôle du système de transport en commun avant leur introduction dans le parc d'autobus. Ce n'est qu'une fois les 75 autobus ADL E500 mis en service que les risques associés aux affichages et à leur utilisation ont été évalués.

Au moment de l'accident, OC Transpo

• n'était pas au courant des lignes directrices ni des pratiques recommandées de l'APTA sur la distraction au volant sous le contrôle de l'entreprise;
• n'avait aucune politique ni norme particulière au sujet des distractions potentielles liées à la conception du poste de conduite;
• ne comptait parmi ses employés aucune personne ayant les compétences nécessaires pour surveiller cet aspect de l'exploitation et de l'ergonomie.

Il est possible que la direction d'OC Transpo ait supposé que les dispositifs étaient sécuritaires puisqu'il s'agissait de produits disponibles sur le marché. Une recherche sur l'opinion publique indique que 49 % des Canadiens croient que les dispositifs d'information et de communication de bord sont mis à l'essai pour en assurer la conformité à la réglementation en matière de sécurité et de façon à s'assurer « qu'ils ne sont pas une source de distraction pour le conducteur moyen »^{Note de bas de page 127}.

1.38.2 Surveillance du rendement des conducteurs

Des recherches démontrent que l'historique des accidents d'un conducteur, le nombre de contraventions routières qu'il cumule^{Note de bas de page 128} et ses comportements dangereux au volant^{Note de bas de page 129} sont autant d'indices de la possibilité qu'il soit mis en cause dans des accidents à l'avenir. Des déficits dans les processus cognitifs d'ordre supérieur, tels que la distraction, l'inattention, le jugement, le raisonnement et la perception du danger (ou du risque) sont perçus comme sous-tendant des comportements dangereux au volant^{Note de bas de page 130}. Une formation avancée et spécialisée des conducteurs qui traite de ces questions, entre autres, peut réduire quelque peu (de 5 % à 13 %) le risque de collision^{Note de bas de page 131}.

Comme dans de nombreuses industries du transport, la surveillance du rendement des conducteurs est importante pour savoir s'ils accomplissent leurs tâches en toute sécurité, s'ils servent la clientèle adéquatement, et suivent les règles, politiques et procédures associées à leur travail.

Au moment de l'accident, OC Transpo comptait quelque 1600 conducteurs, supervisés par 10 chefs de section responsables chacun d'environ 160 conducteurs. Compte tenu du nombre de conducteurs d'autobus, il n'était pas possible de superviser chacun d'eux directement. Pour surveiller ses conducteurs, l'organisme avait recours à d'autres mesures du rendement moins directes, soit :

• nombre de plaintes des clients depuis le dernier examen;
• nombre de compliments des clients;
• examen du dossier provincial du conducteur;
• examen des accidents et incidents avec responsabilité (une fois tous les 18 mois).

C'est au Service de la formation d'OC Transpo qu'il incombe de procéder à l'examen périodique des dossiers des conducteurs obtenus par l'entremise du MTO. L'examen vise à vérifier que les conducteurs détiennent un permis de conduire commercial valide et à repérer ceux dont le permis de conduire a été débité de points d'inaptitude depuis le dernier examen.

Si l'examen périodique du dossier révèle qu'un conducteur a accumulé 6 points d'inaptitude ou plus depuis le dernier examen, le Service de la formation d'OC Transpo en informe le chef de section du conducteur. Si un conducteur accumulait 15 points d'inaptitude ou plus, tous au volant de véhicules de la Ville, son permis de conduire était automatiquement suspendu par le MTO pour une durée d'au moins 30 jours, et OC Transpo mettait fin à son emploi. Si le conducteur avait été débité de certains de ces points d'inaptitude alors qu'il était au volant d'un véhicule n'appartenant pas à la Ville, et que son permis de conduire était suspendu pour une période de moins de 18 mois, la convention collective prévoyait que le conducteur pouvait, le cas échéant, être affecté à un autre poste s'il satisfaisait à toutes les exigences du poste et avait toutes les compétences voulues.

Quand des chefs de section étaient mis au courant des points d'inaptitude d'un conducteur, ils avaient l'obligation de se pencher sur le comportement à leur origine et de demander à l'intéressé de participer à une rencontre pour discuter du comportement en question et des moyens possibles de l'améliorer. Cependant, une telle rencontre n'était pas obligatoire pour le conducteur. Même si un conducteur se présentait à la rencontre, il faisait rarement l'objet d'une réprimande ou d'une suspension. On a fait les constatations suivantes :

• OC Transpo n'a instauré aucun seuil de points d'inaptitude qui l'amènerait à donner aux conducteurs concernés une formation d'appoint ou supplémentaire.
• Certains chefs de section et membres du personnel de formation ne comprenaient pas très bien le système de points d'inaptitude du MTO ni les procédures connexes d'OC Transpo.
• OC Transpo ne se sert pas de l'information sur les points d'inaptitude dans les dossiers des conducteurs ni sur les comportements conduisant couramment à des infractions assorties de points d'inaptitude pour modifier la formation qu'il donne à ses conducteurs.

Le Service de l'exploitation du transport en commun d'OC Transpo tenait une base de données constituée de rapports d'accidents et d'incidents mettant en cause des conducteurs en service. L'information sur les collisions et les incidents était saisie dans la base de données sur les collisions du logiciel de gestion des risques Riskmaster. La section Gestion des risques de la Ville évaluait chaque incident comme étant soit évitable, évitable – mineur ou inévitable. Les chefs de section nommés dans le dossier d'employé du conducteur avaient accès à l'information consignée dans la base de données. Si un chef de section constatait une négligence ou une incompétence manifeste de la part du conducteur, le chef de section pouvait recommander des mesures disciplinaires à la haute direction, qui décidait des conséquences. Ces recommandations pouvaient comprendre, entre autres, des formations d'appoint, des examens de conduite, la soumission du cas à un médecin ou la prise de mesures dans le cadre du programme de mesures disciplinaires progressives d'OC Transpo. Le Service de la formation d'OC Transpo n'avait pas accès à Riskmaster, et l'information n'était pas versée au dossier de formation du conducteur.

1.38.3 Établissement des circuits

L'établissement des circuits de transport en commun est complexe. Pour concevoir des circuits efficaces, il faut avoir une connaissance approfondie des pratiques en la matière, ainsi que des politiques de la société de transport en commun, des normes de service et de l'environnement routier local. De nombreux systèmes modernes d'établissement de circuits sont informatisés. OC Transpo possédait son propre Service d'ordonnancement et se servait d'un logiciel disponible sur le marché pour procéder à la planification et à l'établissement des circuits.

Le système d'établissement des circuits utilisait un certain nombre de données d'entrée pour générer le réseau de transport en commun le plus efficace possible. Une de ces entrées était constituée de données GPS des autobus qui avaient été enregistrées précédemment sur le circuit. Il se peut que certaines des données GPS aient pu comprendre des situations où le conducteur d'autobus avait dépassé la vitesse limite. OC Transpo recueillait aussi des commentaires de ses conducteurs par l'entremise de son système de demande d'amélioration du service (DAS). Si les conducteurs constataient régulièrement qu'ils ne pouvaient terminer un circuit dans le délai prévu, ou qu'ils manquaient de temps pour se rendre de la fin d'un circuit au début du circuit suivant, ils pouvaient soumettre une DAS au Service d'ordonnancement d'OC Transpo.

Il y avait 4 périodes d'affectation par année. La convention collective avec la Ville stipulait que les conducteurs devaient attendre au moins 10 jours dans une période d'affectation pour soumettre une DAS. La direction avait alors 21 jours pour étudier la demande et y répondre. Toute modification des circuits était apportée au début d'une période d'affectation subséquente. Vu la complexité du processus d'établissement des circuits, un délai important pouvait s'écouler avant qu'une modification soit apportée à un circuit. Bien que certaines modifications puissent être apportées dans les jours qui suivent, les modifications entraient généralement en vigueur dans un délai de 3 à 6 mois à partir de la date à laquelle le Service d'ordonnancement avait envoyé sa réponse au conducteur.

1.38.4 Ponctualité

La ponctualité est importante pour toutes les parties prenantes dans le transport en commun. OC Transpo considérait un autobus quittant un point d'arrêt avant le temps prévu de façon plus négative que s'il le quittait en retard. Il était plus probable que le contrôleur ou le chef de section contacte les conducteurs qui quittaient un point d'arrêt sur un circuit trop tôt que ceux qui arrivaient trop tard.

Les conducteurs peuvent également ressentir une certaine pression pour respecter les horaires en raison de plusieurs facteurs :

• La barre de fidélité à l'horaire sur l'écran du boîtier de contrôle du système de transport en commun était rouge si un conducteur devançait son horaire, jaune s'il était plus de 5 minutes en retard, et verte s'il était à l'heure (pas plus de 5 minutes de retard).
• Les passagers réagissent parfois de façon négative à l'égard des conducteurs en retard sur leur horaire. Les passagers s'attendent à arriver à destination dans les meilleurs délais, ce qui peut parfois exercer une pression sur un conducteur pour qu'il accélère pour répondre aux attentes des passagers.
• Rattraper du temps en cours de route peut aussi être très avantageux pour les conducteurs quand ils arrivent à la destination finale de leur parcours, où ils peuvent alors allonger leur pause et utiliser au maximum leur « temps de récupération » avant d'entreprendre le parcours suivant.

Il s'exerçait également des pressions moins directes et subjectives sur les conducteurs pour les inciter à respecter l'horaire. La convention collective avec la Ville exigeait un temps de récupération minimal garanti de 5 % entre les parcours pour veiller à ce que le parcours suivant débute à l'heure prévue. Même si les conducteurs n'avaient pas droit à une pause proprement dite au cours de leur journée de travail, ils pouvaient mettre à profit tout temps de récupération supplémentaire pour pourvoir à des besoins personnels, se rendre au début du prochain circuit ou retourner au garage à la fin d'un quart de travail.

1.39 Contrôles de la vitesse des autobus

À l'approche du passage à niveau, le Transitway avait une vitesse limite affichée de 60 km/h, qui passait à 90 km/h au nord du passage à niveau. Les dossiers de contrôle de la vitesse par OC Transpo ont été examinés. Le BST a aussi procédé à certains contrôles de la vitesse sur le Transitway. L'enquête a permis de déterminer qu'il n'était pas rare pour les conducteurs de dépasser la vitesse limite affichée sur le Transitway pour rattraper du temps.

1.39.1 Contrôles de la vitesse par OC Transpo

La conduite de véhicules sur le Transitway est régie par le règlement municipal 2007-268 de la ville d'Ottawa sur le transport en commun (adopté le 13 juin 2007). Le règlement renferme des dispositions régissant la vitesse.

Des constables spéciaux d'OC Transpo sont chargés de surveiller la vitesse des autobus sur le réseau du Transitway. Les délits de vitesse sont considérés comme des infractions au règlement et le permis de conduire du conducteur n'en fait pas état. En général, au sein d'OC Transpo, une vitesse consignée supérieure de 12 km/h à la vitesse limite affichée était considérée comme étant un excès de vitesse.

La surveillance de la vitesse des autobus a été exercée comme suit :

• Au cours des 2 années précédant l'accident (du 18 septembre 2011 au 17 septembre 2013), des constables spéciaux d'OC Transpo ont procédé à 6 occasions à des contrôles de vitesse. Bien qu'aucun dossier n'ait été tenu sur le nombre de contrôles effectués au cours de cette période, 53 autobus au total ont été enregistrés en délit de vitesse. Un suivi verbal n'a eu lieu qu'à 3 reprises.
• Entre le 3 février 2014 et le 13 février 2014, un contrôle de la vitesse a été effectué entre le Sportsplex de Nepean et la station Fallowfield d'OC Transpo. Il a été déterminé alors que 17 des 128 autobus contrôlés faisaient de la vitesse.
• Entre le 3 mars 2014 et le 31 juillet 2014, un autre contrôle de la vitesse a été effectué entre le Sportsplex de Nepean et la station Fallowfield d'OC Transpo. Aucun autobus n'a été pris en délit de vitesse.

Avant l'accident, aucun dossier ne fait état de constables spéciaux d'OC Transpo ayant donné des contraventions à des conducteurs d'autobus pour délits de vitesse en vertu du règlement municipal.

1.39.2 Contrôles de la vitesse

Des contrôles et des mesures d'application efficaces de la vitesse peuvent réduire les taux d'accidents qui entraînent des décès ou des blessures. En 1997, un programme de détection au laser de la vitesse mis en place à Melbourne (Australie) a réussi à réduire le nombre de collisions avec victimes sur les voies artérielles quand des activités de surveillance et d'application de la vitesse étaient menées à des niveaux d'activité allant de faible à moyen (c.-à-d. séances de moins de 1 heure généralement, pour une durée totale d'un maximum de 15 heures par site, par année)^{Note de bas de page 132}.

En juin 2014, le BST a procédé à un certain nombre de relevés de vitesse sur le Transitway à partir d'un point situé près du passage à niveau^{Note de bas de page 133}. Le tableau 13 résume les résultats obtenus lors de ces relevés.

Tableau 13. Résultats des relevés de vitesse effectués sur le Transitway par le BST

Date (2014)	Nombre total de véhicules contrôlés	<=50 km/h	51-55 km/h	56-60 km/h	61-65 km/h	66-70 km/h	>70 km/h	Total >50 km/h	Véhicules dépassant la vitesse limite affichée
17 juin	73	58	10	2	2		1	15	21 %
18 juin	254	194	37	18	4	1		60	24 %
19 juin	152	105	31	10	3	3		47	31 %
25 juin	191	144	27	12	2	5	1	47	25 %
Nombre total de véhicules	670	501	105	42	11	9	2	169	25 %

À titre de référence supplémentaire, le tableau 14 indique la distance qu'un véhicule parcourt par seconde à diverses vitesses.

Tableau 14. Distance parcourue par un véhicule à diverses vitesses

Vitesse km/h (mi/h)	Distance parcourue en mètres par seconde	Distance parcourue en pieds par seconde
50,0 (31)	13,86	45,47
60,0 (37)	16,54	54,27
67,6 (42)	18,78	61,60
70,0 (43)	19,23	63,10
80,0 (50)	22,35	73,33

1.40 Temps enregistré qu'un autobus prend pour dégager un passage à niveau à partir d'un arrêt

On a examiné le temps qu'un autobus a pris pour franchir le passage à niveau du Transitway. Au cours de cet examen (effectué le 4 octobre 2013), la chaussée était sèche, la visibilité était bonne et la traction était considérée comme idéale. Voici les résultats obtenus (c.-à-d. temps écoulé depuis la ligne d'arrêt sur la voie direction nord du Transitway jusqu'à ce que l'arrière de l'autobus ait dégagé le passage à niveau) :

• autobus articulé chargé à 1 étage, de 60 pieds de longueur : 7,4 secondes
• autobus ADL E500 chargé à 2 étages, de 42 pieds de longueur : 7,0 secondes
• autobus chargé à 1 étage, de 40 pieds de longueur : 5,6 secondes.

1.41 Arrêt des autobus aux passages à niveau

En septembre 1988, OC Transpo a instauré une politique exigeant que tous les véhicules s'arrêtent à tous les passages à niveau, en toutes circonstances. Cette politique avait été adoptée à la suite de démarches faites par une commission scolaire locale invoquant la sécurité comme principal enjeu. L'ancienne ville de Nepean s'était opposée à la politique.

En février 1992, la politique a été abrogée à la suite de discussions entre OC Transpo et des représentants de TC. Un bulletin d'exploitation indiquait qu'un réajustement temporel de l'activité des signaux avait été normalisé, ce qui donnait à penser que la politique avait été adoptée par suite d'une synchronisation irrégulière des signaux aux passages à niveau munis de dispositifs de signalisation automatique.

OC Transpo dessert Ottawa ainsi que Gatineau (Québec). Le réseau de transport en commun de la ville de Gatineau fait de même à Ottawa. Les conducteurs des 2 sociétés de transport doivent être conscients de leurs actions et les adapter comme il se doit quand ils se déplacent d'un territoire à l'autre. Selon le Code de la route de l'Ontario, les autobus et autres véhicules publics sont tenus de s'arrêter aux passages à niveau qui ne sont pas munis de dispositifs de signalisation automatique, tandis que les autobus scolaires doivent s'arrêter à tous les passages à niveau, peu importe le type de protection en place. Le Code de la sécurité routière du Québec exige que les autobus, les minibus et les véhicules transportant des matières dangereuses s'arrêtent à tous les passages à niveau.

Les procédures d'exploitation d'OC Transpo respectaient toutes les exigences des codes de la route de l'Ontario et du Québec, et l'entreprise n'avait signalé aucun incident au sujet d'une erreur de la part d'un conducteur qui aurait découlé d'une différence dans les politiques. Les autobus d'OC Transpo en service à Ottawa n'étaient pas tenus de s'arrêter aux passages à niveau munis de dispositifs de signalisation automatique quand ceux-ci n'étaient pas en marche.

1.41.1 Arrêt aux passages à niveau munis de dispositifs de signalisation automatique

En octobre 2013, la Ville a confié par contrat à MMM Group Limited (MMM) le mandat de mener une étude^{Note de bas de page 134} sur les procédures d'OC Transpo relatives au franchissement des passages à niveau et les autres procédures en usage partout au Canada et aux États-Unis. L'étude comportait une revue de la documentation de recherche spécifique aux risques associés aux véhicules s'arrêtant à des passages à niveau munis de dispositifs de signalisation automatique quand ceux-ci n'étaient pas en marche. L'étude a révélé que l'information technique à ce sujet était limitée et portait surtout sur les autobus scolaires et les véhicules transportant des matières dangereuses.

L'étude faisait les constatations suivantes :

[traduction]

La réduction des accidents aux passages à niveau rail-route constitue depuis longtemps une source de préoccupation publique. Aucun autre type d'accident automobile ne présente un tel degré de gravité, ce qui fait de cette question un problème de sécurité de première importance. Le rapport entre le nombre de personnes tuées et blessées et le nombre d'accidents est 40 fois plus élevé pour les accidents aux passages à niveau que pour l'ensemble des accidents de véhicules routiers^{Note de bas de page 135}.

Les collisions entre un véhicule et un train ne sont qu'un élément des accidents qui se produisent aux passages à niveau. Environ 5 fois plus d'accidents de la route qui ne mettent pas en cause un train se produisent aux passages à niveau. Il s'agit notamment de collisions par l'arrière de véhicules arrêtés au passage à niveau, de collisions avec des dispositifs du passage à niveau et de collisions avec sortie de route par des conducteurs perdant la maîtrise de leur véhicule sur des passages à niveau raboteux ou gravement bosselés^{Note de bas de page 136} ou tentant d'éviter une collision avec un véhicule arrêté au passage à niveau.

La FHA des États-Unis a publié en 1985 la recherche fondamentale nord-américaine se penchant sur la valeur d'exiger que certains types de véhicules (pas seulement les autobus) s'arrêtent aux passages à niveau munis de dispositifs de signalisation automatique quand ceux-ci ne sont pas en marche^{Note de bas de page 137}.

L'étude de la FHA indiquait que le fait de ne pas obliger les véhicules à s'arrêter aux passages à niveau munis de dispositifs de signalisation automatique quand ceux-ci ne sont pas en marche se traduirait par une réduction annuelle nette de 2,6 %, 10,8 % et 17,4 % du nombre d'accidents mettant en cause des trains et, respectivement, des véhicules transportant des marchandises dangereuses, des autobus scolaires et des autobus voyageurs^{Note de bas de page 138}. Bien que les cas de trains ayant heurté un véhicule ait connu une baisse de 17,4 %, les accidents mettant en cause un train heurté par un véhicule ont accusé une légère augmentation de 3,3 %^{Note de bas de page 139}.

Le temps nécessaire pour franchir complètement et dégager un passage à niveau constitue une période d'exposition au risque de collision avec un train. Plus un véhicule occupe longtemps un passage à niveau, plus le risque de collision avec un train est grand. Des recherches indiquent que les périodes d'exposition sont plus longues quand les véhicules doivent s'arrêter avant de s'engager sur un passage à niveau et le dégager, et que les véhicules plus gros ont généralement des temps de dégagement plus longs.

1.41.2 Autres sociétés de transport en commun

L'étude de MMM comprenait un sondage auprès des sociétés de transport en commun partout au Canada pour déterminer quelles pratiques étaient en place à l'égard du franchissement des passages à niveau par leurs autobus. En Ontario, la Toronto Transit Commission (TTC), GO Transit, les services de transport en commun de la ville de Mississauga, de la région de Waterloo et de la région de York exigent que tous les autobus s'arrêtent aux passages à niveau, peu importe le type de protection en place.

Cependant, la réglementation provinciale et les politiques des sociétés de transport en commun sont différentes d'un bout à l'autre du pays. Alors que les autobus scolaires sont tenus de s'arrêter aux passages à niveau dans la plupart des territoires, certaines administrations routières n'exigent pas que les autobus de transport en commun s'arrêtent dans tous les cas (annexe I).

1.41.3 Avantages et désavantages de l'arrêt

L'étude de MMM décrivait certains des avantages à exiger que les autobus s'arrêtent aux passages à niveau munis de dispositifs de signalisation automatique quand ceux-ci ne sont pas en marche, notamment :

• Les procédures d'OC Transpo seraient compatibles avec celles du Québec et simplifieraient la conduite en éliminant la confusion possible et le potentiel d'erreur chez le conducteur du véhicule.
• Le processus de décision chez le conducteur d'autobus se trouverait simplifié, puisque la même procédure s'appliquerait à tous les passages à niveau.

L'étude de MMM décrivait aussi plusieurs désavantages à exiger que les autobus s'arrêtent aux passages à niveau munis de dispositifs de signalisation automatique quand ceux-ci ne sont pas en marche, notamment :

• Une augmentation des collisions entre véhicules automobiles aux passages à niveau en raison du plus grand nombre de conflits de circulation entre les autobus arrêtés ou roulant lentement et les véhicules routiers roulant plus rapidement.
• Les autobus de transport en commun et leurs passagers seraient exposés à un risque plus élevé de collision avec un train, puisque les autobus franchissant un passage à niveau après s'y être arrêtés prennent plus de temps pour le dégager que les véhicules qui s'y engagent sans avoir à s'arrêter.
• Une charge de travail accrue pour le conducteur d'autobus, généralement associée à un plus grand risque d'erreur de sa part.

Il y aurait des impacts négatifs sur la circulation routière et sur la capacité globale et l'utilisation optimale de la chaussée dans les environs du passage à niveau. Cette situation est attribuable à la perturbation de la circulation produite par les actions de freinage, d'évitement et de changement de voie de la part des autres véhicules réagissant à la présence d'un autobus qui décélère ou s'arrête lorsqu'il n'est pas nécessaire de le faire.

L'étude de MMM jugeait acceptable la politique d'OC Transpo de ne pas faire arrêter ses autobus aux passages à niveau munis de dispositifs de signalisation automatique quand ceux-ci ne sont pas en marche. De plus, l'étude recommandait qu'une protection par dispositifs de signalisation automatique comprenant des feux clignotants, des cloches et des barrières soit installée à tous les passages à niveau utilisés par les autobus d'OC Transpo.

L'étude ne traitait pas de la possibilité que les autobus d'OC Transpo ne s'arrêtent qu'à certains passages à niveau munis de dispositifs de signalisation automatique quand ceux-ci ne sont pas en marche. En outre, l'étude n'a pas discerné d'autres facteurs susceptibles d'avoir une incidence sur l'aptitude d'un autobus à franchir sans danger un passage à niveau, tels que la déclivité des approches, le type et l'état de la chaussée, et les conditions météorologiques du moment.

1.41.4 Autres accidents à des passages à niveau mettant en cause un autobus

Dans l'événement à l'étude, l'autobus a heurté le côté du train alors que les dispositifs de signalisation automatique du passage à niveau étaient en marche. Toutefois, il y a aussi eu des cas où un autobus s'est arrêté à un passage à niveau protégé, puis a roulé dans la trajectoire d'un train en approche (annexe J).

1.42 Autres incidents d'autobus d'OC Transpo à des passages à niveau

Entre le 18 septembre 2013 et décembre 2014, il y a eu 5 incidents au passage à niveau du Transitway et 3 à celui du chemin Fallowfield mettant en cause un autobus d'OC Transpo. Même s'il n'était pas exigé que ces incidents soient signalés au BST, celui-ci en a assuré le suivi dans le cadre de la présente enquête (annexe K).

En mai 2014, VIA a installé des caméras vidéo aux passages à niveau de l'avenue Woodroffe, du Transitway, et du chemin Fallowfield. En date de mai 2015, il y avait eu 5 rapports de barrières abaissées sur le toit de véhicules qui s'étaient arrêtés au-delà de la ligne d'arrêt sur la chaussée. Un des incidents mettait en cause un camion à ordures, tandis qu'un autre concernait un autobus ADL E500 d'OC Transpo.

1.42.1 Déclenchement à sécurité intrinsèque des dispositifs de signalisation automatique

La protection d'un passage à niveau par dispositifs de signalisation automatique est généralement très fiable. Toutefois, il arrive que les passages à niveau soient l'objet de déclenchements indésirables par suite de leur conception à sécurité intrinsèque ou d'autres facteurs. Au cours d'une période de 4 mois (commençant en janvier 2014), une série de déclenchements indésirables se sont produits à 6 passages à niveau de VIA dans le secteur de Barrhaven (tableau 15).

Tableau 15. Passages à niveau de Barrhaven

Point milliaire de la subdivision de Smiths Falls	Emplacement
3,28	avenue Woodroffe
3,30	Transitway
3,88	chemin Fallowfield
5,10	chemin Greenbank
5,73	chemin Jockvale
6,81	promenade Strandherd

Même s'il n'était pas exigé que ces incidents soient signalés au BST, dans le cadre de la présente enquête, le BST en a assuré le suivi et passé en revue un total de 20 appels de dérangement de dispositifs de signalisation automatique de passage à niveau qui se sont produits entre le 23 janvier 2014 et le 12 avril 2014 (annexe L).

Les événements en question semblent relever du dérangement individuel plutôt que d'une défaillance systématique. Des 20 appels de dérangement examinés,

• 7 ont été considérés comme un fonctionnement normal des dispositifs de signalisation automatique;
• 7 étaient liés à des problèmes techniques;
• 6 ont été inscrits dans la catégorie « autres facteurs ».

Les appels considérés comme un fonctionnement normal des dispositifs de signalisation automatique comprenaient une série de signalements selon lesquels les dispositifs de signalisation automatique ne fonctionnaient pas. Pour ces appels de dérangement, des vérifications subséquentes et un examen de l'historique de fonctionnement ont révélé que les dispositifs de signalisation automatique fonctionnaient comme prévu en raison des facteurs suivants :

• le circuit d'approche était occupé;
• les dispositifs de signalisation automatique étaient neutralisés en raison d'un entretien courant;
• une équipe de train n'avait pas suivi la bonne méthode pour déclencher la protection au passage à niveau.

Les problèmes techniques qui avaient fait passer les dispositifs de signalisation automatique à leur mode de sécurité intrinsèque et les avaient gardés en marche étaient imputables aux facteurs suivants :

• présence de givre sur les contacts des moteurs;
• accumulation d'eau salée dans le ballast, ce qui nuisait à la conductivité;
• vents violents qui ont provoqué le déplacement d'une barrière;
• perte de l'alimentation électrique des dispositifs de signalisation automatique;
• les dispositifs de signalisation automatique ont été déclenchés de nouveau après le passage d'un train. Les barrières ont commencé à descendre, pour ensuite remonter immédiatement. Cette situation, dont on a déterminé qu'elle était attribuable au bruit des roues produit par le train, a nécessité de réétalonner le circuit de détection pour régler le problème.

Les autres causes d'un déclenchement indésirable ont été

• des travaux de réfection sur la chaussée;
• une mauvaise synchronisation entre les dispositifs de signalisation automatique et les feux de circulation de la Ville;
• des problèmes mineurs de maintenance observés au cours d'une inspection qui n'ont pas nui à la performance des dispositifs de signalisation automatique;
• une barrière brisée par un impact provenant d'un véhicule;
• des tensions parasites^{Note de bas de page 140} en provenance de lignes de transmission de la Ville ont fait passer les dispositifs de signalisation automatique à leur mode de sécurité intrinsèque.

VIA a mis en œuvre un plan de mesures correctives, en collaboration avec ses sous-traitants, pour régler les problèmes et réduire au minimum le risque que le problème survienne de nouveau.

1.43 Autres systèmes d'avertissement de passage à niveau

Il existe un certain nombre de systèmes d'avertissement de passage à niveau disponibles pour alerter les conducteurs de la présence de dangers imminents. Par exemple, des panneaux d'avertissement avancé avec feux clignotants, un éclairage du passage à niveau, des bandes rugueuses, ou une délinéation améliorée avec panneaux indicateurs rétroréfléchissants se révèlent des moyens utiles aux endroits appropriés. Au fil des ans, la technologie s'est améliorée, et il existe sur le marché d'autres options de systèmes d'avertissement de passage à niveau. Les systèmes GPS parlants sont devenus très perfectionnés et pourraient être programmés pour alerter les conducteurs de la proximité d'un passage à niveau et du besoin de ralentir à son approche.

Des recherches sur les panneaux d'avertissement avancé avec feux clignotants indiquent qu'aux endroits où des feux clignotants jaunes étaient ajoutés à un panneau d'avertissement avancé légèrement agrandi et où les feux étaient déclenchés par un train en approche, les conducteurs se montraient beaucoup plus aptes à reconnaître les signaux et à ralentir. Les conducteurs ont tendance à ignorer les panneaux d'avertissement avancé avec feux clignotants qui ne sont pas reliés aux signaux d'un passage à niveau, parce qu'ils clignotent en permanence et n'indiquent pas nécessairement la présence d'un train en approche. Pour régler cette question, le nouveau Règlement sur les passages à niveau de TC ainsi que les normes connexes exigent maintenant que, d'ici 2021 :

• 67. (1)  Un panneau Préparez-vous à arrêter à un passage à niveau doit être installé dans les cas suivants :
• […]
  2. au moins un ensemble de dispositifs lumineux avant du système d'avertissement n'est pas clairement visible dans les limites de la distance de visibilité d'arrêt d'au moins une des voies de l'abord routier [….]

Le panneau doit avoir des feux clignotants et être relié aux signaux du passage à niveau.

Après l'accident, la vitesse sur le Transitway à l'approche du passage à niveau a été réduite à 50 km/h. De plus, un feu clignotant d'avertissement avancé a été installé à l'intention des autobus se dirigeant vers le nord et approchant du virage. Cependant, le feu clignote en permanence et n'est pas relié aux dispositifs de signalisation automatique du passage à niveau, comme le recommande le RTD 10.

D'autres technologies de détection des trains (GPS, radar, capteurs de roues basés sur le flux magnétique) peuvent être utilisées comme solutions de rechange peu coûteuses aux panneaux d'avertissement avec feux clignotants. Comme ces technologies ne reposent pas sur des circuits de voie, elles peuvent être installées, entretenues ou remplacées sans que cela n'entraîne des coûts importants ou n'ait une incidence pour l'exploitation ferroviaire. Cependant, l'usage de panneaux d'avertissement avec feux clignotants, bien que présentant un certain potentiel, n'est pas très répandu.

Plus récemment, diverses technologies d'évitement des collisions, dont la détection des angles morts, l'espacement entre les véhicules, le contrôle de la vitesse et le freinage d'urgence automatisé, ont été implantées par l'industrie automobile. La plupart de ces avancées se concentrent sur le trafic devant ou derrière le véhicule et ne sont pas suffisamment perfectionnées pour détecter un véhicule (train) approchant depuis le côté. Aucune des applications commerciales existantes ne comprend de système de détection et d'intervention automatique en cas de risque de collision avec un train approchant depuis le côté.

Des systèmes d'adaptation automatique de la vitesse sont aussi en cours de développement. Il s'agit d'un système de bord qui compare les données sur la position du véhicule sur un réseau donné à la limite de vitesse en vigueur à l'endroit particulier. Le système d'adaptation automatique de la vitesse aide aux conducteurs à respecter les limites de vitesse partout sur le réseau. Les systèmes actuels sont fondés sur des limites de vitesse établies et peuvent aussi tenir compte de limites de vitesse propres à un lieu ou recommandées.

Les systèmes d'aide au freinage d'urgence sont conçus pour réduire la vitesse en cas de collision. Ils sont conçus pour augmenter la pression de freinage à des niveaux supérieurs à ceux de la pédale du conducteur et réduisent les distances d'arrêt. Cette technologie est déjà installée sur des automobiles et certains autobus. Les systèmes de freinage dynamique sont des systèmes d'aide au freinage d'urgence améliorés qui, en plus, détectent les obstacles à l'aide de capteurs pour optimiser le freinage.

Protran Technology a mis au point un système d'évitement des collisions conçu pour éviter les accidents aux passages à niveau. Il s'agit d'un système de détection des trains doté de communications sans fil et d'une liaison pour les notifications d'urgence. L'unité de détection pourrait être installée à une distance pouvant aller jusqu'à 2600 pieds du passage à niveau. Pour déclencher le système, chaque véhicule devrait être équipé de l'unité pour véhicule et chaque passage à niveau, d'une unité en voie de détection des trains. Quand l'unité en voie détecte la présence d'un train, elle envoie une notification à tous les véhicules dans les environs du passage à niveau qui sont équipés d'une unité pour véhicule. Après le passage du train, les unités se réarmeraient automatiquement.

Il n'existe aucun système pour détecter automatiquement un train en approche depuis le côté et arrêter le véhicule. La plupart des nouvelles technologies dépendent encore des conducteurs pour qu'ils réagissent de façon appropriée aux avertissements émis ou affichés.

1.44 Résumé statistique sur les accidents d'autobus

1.44.1 Accidents à des passages à niveau mettant en cause des autobus au Canada

Entre 2005 et 2014, il y a eu au Canada 8 accidents à des passages à niveau mettant en cause des autobus (des autobus de transport en commun dans 3 cas et des autobus scolaires dans les 5 autres)^{Note de bas de page 141}. Aucun des autobus en cause n'était équipé d'un enregistreur d'événements spécialisé résistant à l'impact. Les NSVAC n'exigent pas que les véhicules commerciaux en service de banlieue soient équipés d'enregistreurs d'événements, mais rien n'empêche un exploitant d'installer dans tout son parc de véhicules des enregistreurs d'événements résistants à l'impact.

1.44.2 Collisions routières mettant en cause des autobus au Canada et aux États-Unis

Les données suivantes sur les collisions de véhicules automobiles mettant en cause des autobus ont été signalées aux services de police du Canada^{Note de bas de page 142} et des États-Unis^{Note de bas de page 143}.

Au Canada, entre 2009 et 2013 inclusivement,

• En tout, 44 471 collisions de véhicules automobiles mettant en cause des autobus ont été signalées aux services de police^{Note de bas de page 144}.
• Un total de 158 collisions mettant en cause des autobus ont fait des morts.
• Un total de 9958 collisions mettant en cause des autobus ont fait des blessés.
• En 2013 :
  • il y a eu des morts dans 38 collisions avec des autobus. De ces 38 collisions, 13 mettaient en cause des autobus de transport en commun et 6, des autobus scolaires.

Aux États-Unis, entre 2009 et 2013 inclusivement,

• En tout, 287 243 collisions de véhicules automobiles mettant en cause des autobus ont été signalées aux services de police^{Note de bas de page 145}.
• Un total de 1250 collisions mettant en cause des autobus ont fait des morts.
• Un total de 65 000 collisions mettant en cause des autobus ont fait des blessés.
• En 2013 :
  • il y a eu des morts dans 280 collisions avec des autobus. De ces 280 collisions, 81mettaient en cause des autobus de transport en commun et 114, des autobus scolaires.

1.45 Enquête du National Transportation Safety Board sur les accidents routiers mettant en cause des autobus

1.45.1 Rapport d'enquête routière spéciale du National Transportation Safety Board

Dans une lettre qu'il adressait à la NHTSA^{Note de bas de page 146}, le NTSB faisait part des constatations de son enquête spéciale^{Note de bas de page 147} qui avait porté sur les questions liées à la résistance à l'impact des autobus et évalué les normes FMVSS régissant la conception des autobus. Le NTSB était préoccupé par la possibilité que les passagers des autobus ne soient pas suffisamment protégés lors de collisions. L'enquête a déterminé que, malgré l'existence dans les FMVSS de normes pour les gros autobus scolaires relatives aux sièges, à la protection contre les collisions et à la résistance des joints de carrosserie, il n'existait pas de normes similaires pour les autres types de gros autobus, tels que les autocars et les autobus de transport en commun.

En plus de la résistance à l'impact des autobus, l'enquête du NTSB s'est penchée sur les problèmes de collecte de données, qui entravaient l'étude efficace des accidents, et sur le besoin d'équiper les véhicules d'un EDR de bord pour faciliter la collecte de données. Les EDR sont d'usage courant dans plus de 100 territoires aux États-Unis pour la gestion des parcs d'autobus scolaires. Des études européennes^{Note de bas de page 148} et américaines^{Note de bas de page 149} ont permis de constater que l'utilisation d'EDR avait un effet positif sur la sécurité d'exploitation des parcs de véhicules.

Dans un cas, la société Laidlaw Incorporated (Laidlaw)^{Note de bas de page 150}, alarmée par les taux d'accidents relativement élevés dans un parc d'autobus scolaires à Bridgeport (Connecticut), a étudié l'effet sur la sécurité de l'installation d'EDR pour la gestion du parc de véhicules^{Note de bas de page 151}. L'étude consistait à équiper d'EDR, 65 des 150 autobus scolaires (43 %) du parc de Bridgeport. Au cours de l'étude, la société a surveillé les excès de vitesse, et les conducteurs dont plus de 25 % du parcours (en milles) se faisait à des vitesses dépassant un seuil établi étaient tenus de participer à des séances d'orientation. Au terme de la période d'essai, les autobus sans EDR étaient en cause dans 72 % des accidents du parc. Par la suite, la société a installé des EDR dans le reste de son parc d'autobus de Bridgeport. Après une année, Laidlaw a modifié son programme de formation après avoir relevé d'autres facteurs en lien avec la formation des conducteurs qui contribuaient à des accidents.

La présence d'EDR dans de nombreux parcs d'autobus montre que certains territoires profitent déjà des avantages que ces appareils peuvent procurer. Grâce à des années d'expérience acquise avec les enregistreurs d'événements dans les modes de transport aérien, ferroviaire et maritime, le NTSB, le BST et l'industrie des transports en ont beaucoup appris sur la mise en œuvre efficace de technologies de l'enregistrement. L'établissement de normes à l'échelle de l'industrie relatives à l'usage d'enregistrements dans ces modes de transport a été crucial pour l'implantation efficace des enregistreurs d'événements. Les normes de l'industrie assurent l'uniformité des données enregistrées et empêchent la prolifération de multiples formats et configurations.

En raison des améliorations de la sécurité découlant de l'utilisation d'enregistreurs de bord, tant pour la collecte de données sur les accidents que pour la gestion des parcs de véhicules, le NTSB a conclu ce qui suit :

• l'utilisation d'enregistreurs de bord pourrait peut-être aider à réduire les taux d'accidents des parcs de véhicules;
• l'établissement de normes pour les enregistreurs à bord des véhicules fournirait les assises nécessaires à l'utilisation future d'enregistreurs de bord.

Par la suite, le NTSB a recommandé que la NHTSA

[traduction]

exige que tous les autobus scolaires et autocars construits après le 1^er janvier 2003 soient équipés de systèmes d'enregistrements de bord qui enregistrent des paramètres du véhicule, dont au moins les suivants : accélérations latérale, longitudinale et verticale, direction du déplacement, vitesse du véhicule, régime moteur, état de la ceinture de sécurité du conducteur, entrées de freinage, mouvements du volant, passage des rapports, utilisation des clignotants (gauche/droit), état des feux de freinage (allumés/éteints), état des feux avant/arrière (allumés/éteints), état des portes passagers (ouvertes/fermées), état de la porte de secours (ouverte/fermée), état des feux de détresse (allumés/éteints), état du système de freinage (normal/avertissement) et état des feux clignotants rouges (allumés/éteints) (autobus scolaires seulement). Pour les autobus ainsi équipés, il faudrait aussi enregistrer l'état des autres ceintures de sécurité ainsi que les critères, l'heure et l'intensité du déploiement des coussins gonflables. Le système d'enregistrement de bord devrait enregistrer les données à un taux d'échantillonnage suffisant pour définir la dynamique du véhicule et pouvoir préserver les données en cas de collision du véhicule ou d'une perte d'alimentation électrique. De plus, le système d'enregistrement de bord devrait être fixé à la carrosserie de l'autobus, et non au châssis, de façon à assurer l'enregistrement des données nécessaires à la définition du mouvement de la carrosserie. (H-99-53)

Élabore et mette en œuvre, en collaboration avec d'autres organismes gouvernementaux et l'industrie, des normes pour l'enregistrement à bord de données sur les collisions d'autobus qui tiennent compte, à tout le moins, des éléments suivants : paramètres à enregistrer, taux d'échantillonnage des données, durée de l'enregistrement, configurations d'interface, format de stockage des données, incorporation d'outils de gestion du parc, capacité de survie à une immersion dans un fluide, capacité de survie à des chocs d'impact, à un écrasement, à une pénétration et à un incendie, alimentation électrique indépendante, et aptitude à s'adapter aux exigences futures et aux avancées technologiques. (H-99-54)

1.45.2 Mesures prises par suite des recommandations du National Transportation Safety Board

Les mesures qui ont été prises par suite des recommandations du NTSB comprennent, notamment :

• la NHTSA a mis sur pied en 2000 un groupe de travail sur les EDR pour camions et autobus^{Note de bas de page 152};
• la SAE International (SAE)^{Note de bas de page 153} a publié en 2003 la Pratique recommandée (RP) J1698 en vue de l'établissement d'un format d'affichage et de présentation commun des données téléchargées après coup sur les collisions enregistrées et stockées à l'intérieur de composants électroniques installés actuellement dans de nombreux véhicules légers;
• la SAE a publié en 2003 la RP J1698/1, où sont définies des données liées à des événements routiers;
• la SAE a publié en 2004 la RP J1698/2 en vue de définir une méthode commune d'extraction des données d'événements routiers^{Note de bas de page 154};
• l'American Trucking Association (ATA) a publié en 2004 la RP 1214 visant à fournir des lignes directrices sur la collecte, le stockage et l'extraction de données d'événements provenant d'unités de contrôle électroniques dans les véhicules commerciaux^{Note de bas de page 155};
• la FHA a publié en 2004 des exigences relatives aux composants, matériels, logiciels, capteurs, et bases de données d'EDR dans le cadre du programme d'amélioration des diagnostics et de la performance des technologies de sécurité des véhicules automobiles commerciaux de la Federal Motor Carrier Safety Administration;
• l'Institute of Electrical and Electronics Engineers (IEEE) a publié en 2005 la norme P1616 , intitulée « Standard for Motor Vehicle Event Data Recorders »^{Note de bas de page 156}.

Malgré ces mesures, les EDR continuent d'être utilisés sur une base volontaire dans les véhicules routiers. En mai 2015, le NTSB continuait de classer ses recommandations de sécurité H-99-53 et H-99-54 comme « Ouvertes – Réponse inacceptable », parce que la NHTSA n'exige toujours pas l'utilisation d'EDR à bord des autobus.

1.45.3 Autres recommandation du National Transportation Safety Board

Le 30 janvier 2009, vers 16 h 6, heure normale des Rocheuses, un autobus Chevrolet Starcraft 2007 de taille moyenne pour 29 passagers, avec à son bord le conducteur et 16 passagers, roulait en direction nord dans la voie de droite de l'autoroute 93 à 4 voies à chaussées séparées près de Dolan Springs, dans le comté de Mohave (Arizona), aux États-Unis.

Alors qu'il roulait à 70 mi/h, le conducteur a effectué une correction excessive vers la gauche, et l'autobus, en percutant un terre-plein central en terre, a fait un tonneau et quart avant de s'immobiliser sur son côté droit en travers des voies en direction sud. Au cours des tonneaux, 15 des 17 occupants (dont le conducteur), ont été entièrement ou partiellement éjectés de l'autobus. Sept passagers ont subi des blessures mortelles et 9 passagers ainsi que le conducteur ont subi des blessures de mineures à graves.

À la suite de l'enquête, le NTSB a émis la recommandation de sécurité H-10-007, en remplacement de la recommandation H-99-53. Le NTSB a recommandé que la NHTSA

[traduction]

exige que tous les autobus d'un poids nominal brut du véhicule supérieur à 10 000 livres soient équipés d'un système d'enregistrement de bord qui : (1) enregistre les paramètres du véhicule, dont au moins les suivants : accélérations latérale, longitudinale et verticale, direction de déplacement, vitesse du véhicule, régime moteur, état de la ceinture de sécurité du conducteur, entrées de freinage, mouvements du volant, passage des rapports, utilisation des clignotants (gauche/droit), état des feux de freinage (allumés/éteints), état des feux avant/arrière (allumés/éteints), état des portes passagers (ouvertes/fermées), état de la porte de secours (ouverte/fermée), état des feux de détresse (allumés/éteints), état du système de freinage (normal/avertissement) et état des feux clignotants rouges (allumés/éteints, autobus scolaires seulement); (2) enregistre l'état des autres ceintures de sécurité ainsi que les critères, l'heure et l'intensité du déploiement des coussins gonflables; (3) enregistre les données à un taux d'échantillonnage suffisant pour définir la dynamique du véhicule et pouvoir préserver les données en cas de collision du véhicule ou d'une perte d'alimentation électrique; et (4) soit fixé à la carrosserie de l'autobus, et non au châssis, de façon à assurer l'enregistrement des données nécessaires à la définition du mouvement de la carrosserie de l'autobus. (H-10-007)

1.46 Liste de surveillance 2014 et recommandations en suspens du BST

1.46.1 Liste de surveillance 2014 du BST – Sécurité aux passages à niveau ferroviaires

La Liste de surveillance du BST agit comme plan directeur du changement dans les transports en suscitant des discussions et un engagement chez des intervenants clés. Elle met en évidence les problèmes de sécurité dans les transports qui posent le plus grand risque aux Canadiens. Fondée sur les rapports d'enquête, les préoccupations en matière de sécurité et les recommandations du Bureau, la première Liste de surveillance a été publiée en 2010. Elle a fait l'objet d'une révision en 2012 et d'une autre en 2014. La Liste de surveillance 2014 fait état de 5 enjeux de sécurité ferroviaire, dont celui de la sécurité aux passages à niveau. Le Bureau a conclu que le risque de collisions entre trains et véhicules routiers aux passages à niveau demeure trop élevé.

Le risque de collision entre les trains de voyageurs et les autres véhicules, particulièrement dans le couloir très achalandé qui relie Québec (Québec) à Windsor (Ontario), figurait dans la première Liste de surveillance du BST en 2010. Les passages à niveau de ce couloir sont devenus un point de mire pour TC, les compagnies de chemin de fer et les administrations routières. À la faveur de l'évaluation et de l'amélioration de nombreux passages à niveau, on a enregistré une diminution importante des accidents dans le couloir en question.

Cependant, le nombre d'accidents aux passages à niveau dans le reste du Canada n'avait pas diminué de beaucoup au cours des 10 dernières années^{Note de bas de page 157}. Au cours de cette période (2004 à 2013), à l'extérieur du couloir, il s'est produit 1865 collisions train-véhicule aux passages à niveau, qui ont fait 165 morts et 271 blessés graves.

Les panneaux d'avertissement sont le premier moyen de protection aux passages à niveau publics et privés; ils aident à réduire le risque en informant les conducteurs de la présence des passages à niveau. Le tiers environ des passages à niveau publics du Canada sont munis de dispositifs de signalisation automatique, protection qui comprend soit des feux clignotants et des cloches, soit des feux clignotants, des cloches et des barrières^{Note de bas de page 158}. Malgré ces dispositifs d'avertissement, des collisions entre véhicules et trains continuent de se produire.

TC s'occupe activement de ce problème depuis de nombreuses années. Voici des mesures de sécurité prises récemment :

• élaboration d'un nouveau règlement sur les passages à niveau visant à offrir des normes plus complètes pour tous les passages à niveau;
• mise au point, en collaboration avec l'ATC, de nouveaux panneaux d'avertissement avancé indiquant une faible garde au sol aux passages à niveau;
• appui à Opération Gareautrain dans ses efforts pour éduquer le public sur la sécurité ferroviaire.

En novembre 2014, TC a mis en vigueur le nouveau Règlement sur les passages à niveau. Bien que le nouveau Règlement sur les passages à niveau soit considéré comme une amélioration, il est important que TC continue d'exercer son rôle directeur dans l'évaluation de la sécurité des passages à niveau et le financement de leurs améliorations. Pour être complète, la solution doit aussi prévoir une consultation avec les autorités provinciales et une éducation accrue du public aux dangers existant aux passages à niveau.

1.46.2 Recommandations en suspens du Bureau

Le BST a formulé 11 recommandations visant à réduire les risques en matière de sécurité aux passages à niveau au cours des 21 dernières années. En date de mai 2015, une recommandation demeure active.

1.46.2.1 Recommandation R09-01 du BST (émise en février 2009)

Le 17 décembre 2007 vers 15 h 49, heure normale de l'Est, le train de voyageurs n^o 35 de VIA, qui roulait vers l'ouest à une vitesse de 62 mi/h sur la voie principale sud de la subdivision de Kingston du CN, a heurté un tracteur semi-remorque vide qui était immobilisé sur le passage à niveau public de la 3e Avenue, au point milliaire 23,57, près de Pincourt/Terrasse-Vaudreuil (Québec). Le conducteur du tracteur semi-remorque a subi des blessures mineures.

L'enquête a révélé que les risques de collision aux passages à niveau existent toujours, surtout pour les trains de voyageurs à grande vitesse dans le couloir ferroviaire reliant Québec à Windsor. Même si de nombreux passages à niveau sont munis de dispositifs de signalisation automatique offrant la plus grande protection disponible à l'heure actuelle au Canada, ces derniers ne sont pas toujours suffisants pour protéger contre les collisions aux passages à niveau.

Avant d'autoriser VIA à augmenter la vitesse de ses trains jusqu'à 100 mi/h (160,9 km/h) dans le couloir Québec-Windsor au début des années 1990, on a fait des évaluations de la sécurité aux passages à niveau afin de relever ceux qui devaient être améliorés. Ces évaluations de passages à niveau datent maintenant de près de 20 ans et ne reflètent pas exactement les risques ni ne tiennent compte des nouveaux risques. Pendant la même période, la circulation ferroviaire a augmenté et les collectivités le long du couloir ont connu une expansion industrielle et résidentielle importante. Tous ces facteurs font augmenter la possibilité d'une collision à un passage à niveau mettant en cause un train de voyageurs. Afin d'assurer que les risques de plus en plus importants auxquels sont exposés les voyageurs ferroviaires et les conducteurs de véhicules sont bien pris en compte, le Bureau a recommandé que

Transports Canada mène des évaluations de la sécurité aux passages à niveau dans le couloir Québec-Windsor où circulent des trains de voyageurs à grande vitesse, et s'assure que les moyens de défense sont suffisants pour atténuer les risques de collision entre un camion et un train.

Recommandation R09-01 du BST^{Note de bas de page 159}

1.46.2.2 Réévaluation par le Bureau de la réponse à la recommandation R09-01 (mars 2015)

Le nouveau Règlement sur les passages à niveau est entré en vigueur en novembre 2014. Le Règlement fait en sorte que les chemins de fer et les autorités responsables du service de voirie échangent de l'information sur la sécurité des passages à niveau dans les 2 années suivant l'entrée en vigueur du Règlement. L'obligation pour tous les passages à niveau de satisfaire aux exigences de sécurité du Règlement dans les 5 années suivantes réduira sensiblement le niveau de risque aux passages à niveau. De plus, TC inspectera en 2015 les 50 derniers passages à niveau passifs non protégés dans le couloir Québec-Windsor à grande vitesse dans le cadre de son programme courant d'inspection des passages à niveau passifs.

La réalisation de ces inspections, associée aux autres mesures de sécurité mises en place, corrigera entièrement la lacune de sécurité. En attendant, le Bureau estime que la réponse à la recommandation dénote une intention satisfaisante.

1.47 Rapports de laboratoire du BST

Le BST a complété les rapports de laboratoire suivants dans le cadre de la présente enquête :

• LP192/2013 – Locomotive Event Recorder Data Analysis – VIA Passenger Train 51 [Analyse des données du consignateur d'événements de locomotive – Train de voyageurs 51 de VIA]
• LP193/2013 – OC Transpo ADL E500 Bus – Brake System Examination [Autobus ADL E500 d'OC Transpo – Examen du système de freinage]
• LP194/2013 – Site Survey – VIA Passenger Train / OC Transpo Bus [Relevé effectué sur les lieux – Train de voyageurs de VIA / Autobus d'OC Transpo]
• LP195/2013 – OC Transpo Bus ADL E500 Non-Volatile Memory Extraction & Analysis [Extraction et analyse de la mémoire non volatile de l'autobus ADL E500 d'OC Transpo]
• LP211/2013 – OC Transpo ADL E500 Bus Speed Determination and Braking Analysis [Détermination de la vitesse de l'autobus ADL E500 d'OC Transpo et analyse du freinage]
• LP075/2014 – Crossing Signal Log Review [Examen des données du registre de la guérite du passage à niveau]
• LP101/2014 – OC Transpo ADL E500 Bus Crashworthiness Analysis [Analyse de la résistance à l'impact de l'autobus ADL E500 d'OC Transpo]