Recommandation A09-01 du BST

En réponse à la question de l'entraînement en matière de rebond à l'atterrissage, Transports Canada préparera une circulaire d'information à l'intention des transporteurs aériens pour les sensibiliser aux dangers et leur communiquer des moyens d'atténuation des risques par la mise en place d'un système de gestion de la sécurité. Transports Canada préconise une approche semblable à celle de la Federal Aviation Administration (FAA), c'est-à-dire la conformité volontaire des intéressés. Transports Canada examinera la mise en œuvre volontaire de toute mesure d'atténuation des risques ciblée et, un an après la publication de la circulaire d'information, Transports Canada évaluera la méthode mise en place par les exploitants. Les résultats seront publiés, conformément à l'alinéa 24(6)b) de la Loi sur le Bureau canadien d'enquête sur les accidents de transport et de la sécurité des transports, qui stipule que le ministre doit rendre publique sa réponse.

Le 1^er janvier 2010, Transports Canada a publié la Circulaire d'information 705-007, Formation sur les rebonds à l'atterrissage destinée aux exploitants aériens relevant de la sous-partie 705, qui stipule que :

Le présent document vise à encourager les exploitants aériens canadiens relevant de la sous-partie 705 du RAC à intégrer la formation sur le rattrapage d'un rebond à l'atterrissage dans leur programme de formation des équipages de conduite, ainsi qu'à fournir de l'information sur les rebonds à l'atterrissage dans leur manuel d'exploitation de la compagnie.

Le présent document s'applique à tout le personnel de Transports Canada, Aviation civile (TCAC), ainsi qu'aux particuliers et aux organismes qui font usage des avantages qui leur sont conférés en vertu d'une délégation externe de pouvoirs ministériels. Ces renseignements sont également accessibles, à titre d'information, à toute personne du milieu aéronautique.

La recommandation A09-01 a proposé au ministère des Transports d'obliger les transporteurs aériens à intégrer des techniques de rattrapage d'un rebond à l'atterrissage dans leur manuel d'exploitation et d'enseigner ces techniques au cours de la formation initiale et périodique des équipages de conduite. Toutefois, dans la Circulaire d'information 705-007, Transports Canada indique que ces mesures ne seront pas des exigences obligatoires; le ministère cherchera plutôt à obtenir une conformité volontaire pour parer au danger opérationnel visé. En outre, la Circulaire d'information 705-007 est seulement publiée à l'intention des exploitants aériens canadiens relevant de la sous-partie 705, au lieu d'être distribuée à tous les transporteurs aériens.

La Circulaire d'information 705-007 vise à sensibiliser davantage les équipages de conduite aux facteurs pouvant provoquer des rebonds à l'atterrissage ainsi qu'à la bonne utilisation des techniques de sortie d'un rebond à l'atterrissage. Toutefois, seuls les exploitants aériens canadiens relevant de la sous-partie 705 qui choisissent d'intégrer les techniques en question dans leur programme de formation à l'intention de leurs équipages de conduite en tireront un avantage. Si les transporteurs aériens ne sont pas tenus de donner une formation pour améliorer les compétences des équipages et les sensibiliser davantage aux risques associés à cette manœuvre, les équipages de conduites et les voyageurs continueront d'être exposés à un niveau de risques important.

Le Bureau estime qu'une attention en partie satisfaisante a été accordée à cette lacune.

Le Bureau exercera un suivi des prochaines réponses de Transports Canada à la recommandation A09-01, afin de déterminer à quel point les mesures prises ont atténué les risques associés aux rebonds à l'atterrissage.

Dans sa réponse, TC mentionne seulement qu'il examinera l'approche adoptée par les exploitants au cours du troisième trimestre de 2011.

Le Bureau demeure préoccupé par le fait que, si l'on n'oblige pas tous les transporteurs aériens à offrir une formation pour améliorer les compétences des équipages et sensibiliser ces derniers aux risques liés aux techniques de rattrapage d'un rebond à l'atterrissage, les équipages et les voyageurs continueront d'être exposés à un risque.

Le Bureau estime qu'une attention en partie satisfaisante est toujours accordée à cette lacune.

Le personnel du BST exercera un suivi des prochaines réponses de Transports Canada à la recommandation A09-01, afin de déterminer à quel point les mesures prises ont atténué les risques associés aux rebonds à l'atterrissage.

Mai 2011

[traduction]
Transports Canada recueille les données nécessaires pour déterminer l'efficacité de son approche et prévoit présenter un rapport au cours du troisième trimestre de 2011.

Mise à jour, 30 septembre 2011

Aucun changement

Évaluation du Bureau de la réponse à la recommandation A09-01 (7 mars 2012)

Aucun nouveau renseignement n'a été fourni depuis la réponse de Transports Canada le 21 janvier 2011. Par conséquent, l'évaluation demeure inchangée. Comme la mesure prise permettra de corriger en partie la lacune de sécurité, sans toutefois la corriger grandement ou l'éliminer, le Bureau demeure préoccupé par le fait que, si l'on n'oblige pas tous les transporteurs aériens à offrir une formation pour améliorer les compétences des équipages et sensibiliser ces derniers aux risques liés aux techniques de rattrapage d'un rebond à l'atterrissage, les équipages et le public voyageur continueront d'être exposés à un risque.

Le Bureau estime qu'une attention en partie satisfaisante est accordée à cette lacune.

Le personnel du BST exercera un suivi des prochaines réponses de Transports Canada à la recommandation A09‑01, afin de déterminer à quel point les mesures prises ont atténué les risques associés aux rebonds à l'atterrissage.

Le présent dossier est classé actif.

Transports Canada recueille, à l'heure actuelle, des données afin d'évaluer l'efficacité de la Circulaire d'information 705-007. TCAC avisera le BST lorsqu'une mise à jour sera disponible.

Aucun nouveau renseignement n'a été fourni depuis la réponse de Transports Canada reçue le 21 janvier 2011. En conséquence, l'évaluation demeure inchangée. Comme la mesure prise permettra de corriger en partie la lacune de sécurité, sans toutefois la corriger grandement ou l'éliminer, le Bureau demeure préoccupé par le fait que si l'on n'oblige pas tous les transporteurs aériens à offrir une formation pour améliorer les compétences des équipages et sensibiliser ces derniers aux risques liés aux techniques de rattrapage d'un rebond à l'atterrissage, les équipages et le public voyageur continueront d'être exposés à un risque.

La réponse est jugée en partie satisfaisante.

Le personnel du BST exercera un suivi des prochaines réponses de Transports Canada à la recommandation A09-01, afin de déterminer à quel point les mesures prises ont atténué les risques associés aux rebonds à l'atterrissage. Plus particulièrement, le BST s'attendra à recevoir de TC des détails concernant son examen de l'efficacité de son approche non normative.

Le présent dossier est classé actif.

Transports Canada a terminé de collecter les données au début de l’automne 2013 et prévoit que l’analyse sera terminée d’ici la fin de l’exercice financier 2013–2014.

Aucun nouveau renseignement n’a été fourni depuis la réponse de Transports Canada reçue le 4 décembre 2012. Comme la mesure prise permettra de corriger en partie la lacune de sécurité, sans toutefois la corriger grandement ou l’éliminer, le Bureau demeure préoccupé par le fait que si l’on n’oblige pas tous les transporteurs aériens à offrir une formation pour améliorer les compétences des équipages et sensibiliser ces derniers aux risques liés aux techniques de rattrapage d’un rebond à l’atterrissage, les équipages et le public voyageur continueront d’être exposés à un risque. Des renseignements additionnels seront nécessaires pour déterminer le pourcentage de réussite des mesures prises dans la réduction des risques associés aux rebonds à l’atterrissage.

Ainsi, l’évaluation demeure la même et elle est jugée en partie satisfaisante.

Transports Canada est d'accord avec l'intention de cette recommandation.

La Circulaire d'information (CI) nº 705-007, Formation sur les rebonds à l'atterrissage, destinée aux exploitants aériens assujettis à la sous-partie 705, visait à faire connaître les risques associés aux rebonds à l'atterrissage et fournir des directives relatives à la prestation d'une formation sur les techniques d'évitement et de rattrapage des rebonds à l'atterrissage dans le but de recommander une stratégie d'atténuation des risques et d'encourager l'instauration volontaire d'un programme de formation structurée sur cette question dans la communauté des exploitants aériens assujettis à la sous-partie 705.

Dix-huit mois après la publication de la CI 705-007, Transports Canada s'est servi d'un questionnaire pour évaluer le niveau de conscientisation des exploitants canadiens assujettis à la sous-partie 705 au danger de rebond à l'atterrissage et la mesure dans laquelle ils appliquaient les méthodologies recommandées d'atténuation du risque.

La collecte de données et l'analyse des résultats de cette évaluation initiale a déterminé que la CI 705-007 était un outil extrêmement efficace de sensibilisation aux risques associés aux rebonds à l'atterrissage, car elle permettait aux exploitants de mieux comprendre les dangers des rebonds à l'atterrissage et les moyens d'atténuer les risques liés aux rebonds à l'atterrissage. Par contre, la CI n'a pas été aussi efficace comme moyen d'encourager les exploitants à mettre en place une formation structurée sur les techniques d'évitement et de rattrapage des rebonds à l'atterrissage. Par ailleurs, les exploitants aériens disposent d'autres programmes afin de parer à ce problème et de réduire la probabilité de tels incidents, notamment l'approche stabilisée avec angle de descente constant (SCDA); une formation sur le système d'avertissement de proximité du sol amélioré (EGPWS) et son utilisation; la mise en évidence des critères d'approche stabilisée; et l'intégration des rebonds à l'atterrissage dans les scénarios de formation sur la gestion des ressources de l'équipage (CRM).

En plus de publier la CI 705-007, Transports Canada va continuer d'évaluer l'efficacité de diverses mesures prises par les sociétés aériennes dans le but de prévenir les rebonds à l'atterrissage ou de les rattraper au besoin. Elles comprennent, notamment, les méthodes employées par les sociétés aériennes pour surveiller, analyser et mettre en œuvre des correctifs portant sur les rebonds à l'atterrissage dans le contexte d'activités de surveillance normales.

Avec les mesures décrites ci-dessus, Transports Canada a atteint l'objectif de la recommandation A09-01 du BST. Par conséquent, aucune autre mise à jour ne sera fournie.

La recommandation A09-01 proposait au ministère des Transports d'obliger les transporteurs aériens à intégrer des techniques de rattrapage d'un rebond à l'atterrissage dans leurs manuels de vol et d'enseigner ces techniques au cours de la formation initiale et périodique. Pourtant, dans la CI 705-007, qui ne s'applique qu'aux exploitants canadiens assujettis à la sous-partie 705 plutôt qu'à l'ensemble des transporteurs aériens, TC indique que ces mesures ne seront pas des exigences obligatoires; le ministère cherchera plutôt à obtenir une conformité volontaire pour parer au danger opérationnel cerné.

Le Bureau trouve préoccupant que la CI 705-007 n'a pas été un outil aussi efficace que souhaité pour encourager les exploitants à mettre en place une formation structurée sur les techniques d'évitement et de rattrapage des rebonds à l'atterrissage.

Comme la mesure prise permettra de corriger en partie la lacune de sécurité, sans toutefois la corriger grandement ou l'éliminer, le Bureau demeure préoccupé par le fait que si l'on n'oblige pas tous les transporteurs aériens à offrir une formation pour améliorer les compétences des équipages et sensibiliser ces derniers aux risques liés aux techniques de rattrapage d'un rebond à l'atterrissage, les équipages et le public voyageur continueront d'être exposés à un risque.

Ainsi, l'évaluation demeure la même et elle est jugée en partie satisfaisante.