Le 18 mars 2025
Directeur général, Aviation civile
Transports Canada
Kannad ELT Design Authority
Safran Electronics & Defense Beacons SAS
Le 2 mai 2024, l’hélicoptère Bell 206L (immatriculation C-FYHN, numéro de série 45050), exploité par Custom Helicopters Ltd., effectuait un vol selon les règles de vol à vue depuis l’aéroport de Goose Bay (CYYR) (Terre-Neuve-et-Labrador) à destination de l’aéroport de Pangnirtung (CYXP) (Nunavut), avec seulement le pilote à bord.
Le vol a eu lieu dans des conditions de visibilité réduite avec des plafonds nuageux, dues à de faibles averses de neige en cours; alors que l’aéronef se trouvait à environ 75 milles marins (NM) au nord de CYYR, la visibilité a diminué à environ ½ mille terrestre (SM) en raison d’averses de neige de plus en plus importantes. Le pilote a décidé de tenter un atterrissage de précaution et d’attendre que la visibilité s’améliore. En raison de la mauvaise visibilité, le pilote a surestimé sa hauteur au-dessus du sol pendant la descente et, vers 9 h 20Les heures sont exprimées en heure avancée de l’Atlantique (temps universel coordonné moins 3 heures)., l’hélicoptère a heurté la surface gelée du lac Lewis (Terre-Neuve-et-Labrador) (54°33.85' N, 060°16.22' W).
Le pilote a subi des blessures mineures et a pu sortir par la porte avant droite. Il a utilisé la fonction SOS d’un appareil portatif de télécommunications par satellite pour envoyer un message d’urgence préprogrammé au service des opérations de la compagnie.
La radiobalise de repérage d’urgence (ELT) de 406 MHz de l’hélicoptère s’est déclenchée au moment de l’impact. Elle a d’abord transmis un code hexadécimal que le Centre canadien de contrôle des missions (CCCM) a détecté à 9 h 44; toutefois, le code hexadécimal ne correspondait à aucun aéronef connu. À 10 h 58, l’ELT a transmis un code hexadécimal différent que le CCCM a détecté comme étant celui attribué à l’hélicoptère à l’étudeChaque ELT de 406 MHz doit avoir son propre code hexadécimal inscrit au Registre canadien des balises avant d’être installée dans un aéronef immatriculé au Canada.. Le CCCM a avisé le Centre conjoint de coordination de sauvetage de Halifax à 11 h 06. Le Bureau de la sécurité des transports du Canada poursuit son enquête sur cet événement (A24A0019).
Le code hexadécimal initial reçu par le CCCM à 9 h 44 était le code de test après maintenance du fabricant de l’ELT. L’enquête n’a pas permis de déterminer pourquoi le code hexadécimal de l’ELT a été initialement détecté comme étant le code hexadécimal après maintenance et non le code attribué à l’hélicoptèreLe laboratoire du BST a examiné l’ELT de l’hélicoptère à l’étude; lors des essais d’activation, seul le code hexadécimal programmé attribué à C-FYHN a été transmis.. Safran n’a pas été en mesure de reproduire ce phénomène de code après maintenance sur les produits de série; cependant, elle a déterminé qu’il existe un mode dégradé dans lequel une ELT peut modifier le code hexadécimal lors de l’émission d’un signal de détresseSafran Electronics & Defense Beacons SAS est l’autorité de conception des ELT Kannad..
Selon le CCCM, cette anomalie se serait produite à plusieurs reprises avec d’autres exploitants utilisant des modèles d’ELT similairesDes ELT Kannad 406 AF-Compact transmettant initialement un code de test après maintenance du fabricant étaient en cause dans les événements suivants signalés au BST : A24Q0094, A24W0093, A24W0008, A21C0052, A14W0181, A12W0149, A12W0121, A12W0107 et A11C0114.. Si une ELT transmet un code hexadécimal après maintenance, le système d’information géographique utilisé au CCCM n’envoie pas de notification d’alerte. Lorsqu’un spécialiste du CCCM détecte un code hexadécimal non enregistré, il doit examiner le signal et en évaluer la validité.
Si une ELT transmet un code hexadécimal qui n’est pas inscrit au Registre canadien des balises, le début des opérations de recherche et sauvetage d’un aéronef porté disparu peut être retardé, ce qui réduit les chances de survie des occupants. Précédemment, le BST a noté qu’il y aurait 65 000 ELT Kannad sur le marchéInformation sur la sécurité aérienne A19Q0109-D1-A1 du BST, Défaillance du système de verrouillage de l’interrupteur de la radiobalise de repérage d’urgence Kannad 406 AF-compact, à l’adresse https://www.tsb.gc.ca/fra/securite-safety/aviation/2019/a19q0109/a19q0109-d1-a1.html (dernière consultation le 17 mars 2025)..
Les présents renseignements sont fournis afin que toute mesure de suivi jugée appropriée soit prise.
Le BST souhaite être informé des mesures prises à cet égard. Une fois l’enquête sur la sécurité du transport aérien A24A0019 du BST terminée, le Bureau publiera son rapport d’enquête sur cet événement.
Veuillez agréer l’assurance de mes meilleurs sentiments.
Lettre originale signée par
Craig Johnston
Directeur des enquêtes – Air
Bureau de la sécurité des transports du Canada
c.c.
Inspecteur de la sécurité de l’aviation civile, Navigabilité, Observateur du ministre, Transports Canada