Communiqué

Dans son rapport d’enquête (A21C0038) publié aujourd’hui, le Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST) a déterminé que l’insuffisance des exigences réglementaires et des moyens de défense pour prévenir les accidents découlant d’une perte de repères visuels a mené à l’écrasement mortel en 2021 d’un hélicoptère Airbus AS350 sur l’île Griffith, au Nunavut (NU). Par conséquent, le Bureau émet quatre recommandations à l’intention de l’organisme de réglementation, Transports Canada.

Le 25 avril 2021, l’hélicoptère, exploité par Great Slave Helicopters 2018 Ltd., retournait à Resolute Bay (NU) lorsqu’il est entré en collision avec le relief, tuant les trois personnes à bord – le pilote, un technicien d’entretien d’aéronef et un biologiste.

L’enquête a permis de déterminer qu’alors que l’hélicoptère s’approchait de la plus haute élévation de l’île Griffith, le relief dépourvu de caractéristiques marquées et uniformément enneigé, le ciel couvert et des bourrasques de neige ont probablement créé des conditions de lumière plate et de voile blanc. Cela a entraîné une perte inattendue des repères visuels par rapport à l’horizon, aussi appelée « vol par inadvertance dans des conditions météorologiques de vol aux instruments » (vol par inadvertance dans des IMC). Alors que le pilote tentait vraisemblablement de manœuvrer l’hélicoptère à vue en réaction au vol par inadvertance dans des IMC, une descente non intentionnelle a fait en sorte que l’hélicoptère a percuté le relief.

« Depuis plus de 30 ans, le BST demande la mise en œuvre de mesures de sécurité pour atténuer les risques qui persistent dans les opérations en hélicoptère par visibilité réduite », a déclaré la présidente du BST Kathy Fox. « Il s’agit de problèmes de sécurité systémiques qui continuent de mettre en jeu la vie de milliers de pilotes et de passagers chaque année ».

L’enquête a révélé qu’il n’y a actuellement aucune exigence réglementaire obligeant les exploitants d’hélicoptères commerciaux à s’assurer que les pilotes disposent de la formation et de la technologie nécessaires pour leur permettre de sortir d’un vol par inadvertance dans des IMC. En outre, les opérations à un seul pilote (aussi bien en hélicoptère qu’en avion) ne sont pas tenues d’avoir des procédures d’exploitation normalisées, qui offriraient aux pilotes des solutions efficaces préétablies face à des situations précises susceptibles d’être rencontrées, y compris le vol par inadvertance dans des IMC.

Les recherches du BST ont mis en évidence que même si les accidents liés à une « perte de repères visuels » sont plus de deux fois plus susceptibles de toucher des hélicoptères que des avions, les exigences pour les hélicoptères sont moins rigoureuses que pour les avions. Ces différences permettent aux hélicoptères d’être exploités à une visibilité inférieure de moitié à celle des avions, mais sans bénéficier des mêmes moyens de défense.

C’est pourquoi le Bureau émet les quatre recommandations suivantes, qui demandent à Transports Canada :

1. d’exiger que les exploitants d’hélicoptères commerciaux s’assurent que les pilotes possèdent les compétences nécessaires pour sortir d’un vol par inadvertance dans des IMC [A24-01];
2. d’exiger que les exploitants d’hélicoptères commerciaux mettent en œuvre une technologie qui aidera les pilotes à éviter les vols par inadvertance dans des IMC et à en sortir [A24-02];
3. d'exiger que les exploitants privés et commerciaux qui effectuent des opérations à un seul pilote élaborent des procédures d’exploitation normalisées fondées sur les connaissances organisationnelles et les pratiques exemplaires du secteur afin de soutenir la prise de décisions du pilote [A24-03];
4. de renforcer les exigences imposées aux exploitants d’hélicoptères qui effectuent des opérations par visibilité réduite dans un espace aérien non contrôlé, afin de s’assurer que les pilotes bénéficient d’un degré de protection acceptable contre le vol par inadvertance dans des IMC [A24-04].

À la suite de l’accident, Great Slave Helicopters 2018 Ltd. a mis en œuvre de nombreuses mesures de sécurité, notamment : modifier ses procédures d’exploitation normalisées, réviser et mettre à jour la formation des pilotes, mettre en œuvre de nouvelles procédures, et instaurer des réunions trimestrielles de gestion de la sécurité.

Les risques associés à une perte de repères visuels causée par des conditions de lumière plate et de voile blanc ne sont pas nouveaux. Le BST a identifié la perte de conscience spatiale comme un facteur contributif dans 13 enquêtes touchant des vols commerciaux sur hélicoptères effectués entre 2010 et 2018 et a émis 10 recommandations à Transports Canada visant la prévention des accidents liés au vol par inadvertance dans des IMC.

Pour obtenir de plus amples renseignements sur cette enquête, visitez le www.tsb.gc.ca/fra/A21C0038.