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Kathy Fox
Présidente, Bureau de la sécurité des transports du Canada
et
Rob Johnston
Enquêteur désigné, Bureau de la sécurité des transports du Canada
Ottawa (Ontario), le 2 décembre 2015
Seul le texte prononcé fait foi.
Kathy Fox
Bonjour. Merci d'être venus aujourd'hui.
Le matin du 18 septembre 2013, un autobus à 2 étages d'OC Transpo est entré en collision avec un train de voyageurs de VIA Rail, à quelques centaines de mètres à peine de la station d'autobus Fallowfield, dans le sud d'Ottawa. Six personnes ont perdu la vie, y compris le conducteur, et des dizaines de personnes ont été blessées.
L'enquête du BST s'est avérée complexe, et tout a été passé au peigne fin. Monsieur Rob Johnston, l'enquêteur désigné, va vous présenter exactement ce que nous avons appris, vous expliquer comment les événements se sont enchaînés ce matin-là, et, surtout, pourquoi ils se sont produits. Ensuite, je vous exposerai les cinq recommandations que le BST publie aujourd'hui. Elles portent sur l'installation et l'utilisation des écrans vidéo de bord, les normes de résistance à l'impact, et les enregistreurs de données pour les autobus commerciaux de passagers, ainsi que sur l'aménagement de sauts-de-mouton aux passages à niveau achalandés, ici à Ottawa, mais aussi partout au Canada.
Mais avant de céder la parole à Rob, pour illustrer les multiples facteurs qui sont entrés en jeu dans cet accident, et leur interaction, nous avons réalisé une courte vidéo qui reconstitue, en temps réel, le déroulement des événements qui ont mené à l'accident.
[Démarrer la vidéo]
Rob Johnston
Bonjour.
Avant d'aller plus loin, je tiens à déclarer explicitement que cet accident ne tient pas qu'aux gestes d'une seule personne, loin de là. En fait, dans les mêmes circonstances, à peu près n'importe quel conducteur aurait pu avoir cet accident. Je voudrais donc souligner quelques points qui sont ressortis de l'enquête :
- Rien ne laisse croire que des drogues, l'alcool ou la fatigue aient été en cause, et aucun problème médical n'a nui au rendement du conducteur.
- Les feux clignotants, la sonnerie et les barrières automatiques des passages à niveau fonctionnaient comme prévu. De fait, ils s'étaient déclenchés environ 49 secondes avant que l'autobus percute le train.
- Le train, exploité conformément aux exigences de l'entreprise et de la réglementation, ralentissait à l'approche de la gare Fallowfield de VIA.
- L'autobus était bien entretenu, et les freins étaient pleinement fonctionnels.
Mais la question qui se pose est donc : « Pourquoi l'autobus ne s'est-il pas arrêté à temps? »
En fin de compte, nous avons relevé plusieurs facteurs qui ont joué un rôle dans cet accident. L'élimination de n'importe lequel de ces facteurs aurait pu réduire la gravité de l'accident, ou même permettre de l'éviter.
On compte parmi ces facteurs : la vitesse, les pratiques de l'entreprise, les sources de distraction au volant, et la configuration du Transitway.
Par exemple, la vitesse limite affichée à l'approche du passage à niveau était de 60 km/h, puis de 90 km/h après le passage. Comme les conducteurs se servaient souvent de la route de l'autre côté du passage à niveau pour rattraper du temps, ce que les mesures d'application de la vitesse d'OC Transpo n'empêchaient pas, et comme le conducteur ne s'attendait pas à rencontrer un train, l'autobus dépassait de 7,6 km/h la vitesse limite affichée, ce qui a augmenté la distance d'arrêt.
Quant aux pratiques de l'entreprise, nous avons constaté que le conducteur n'avait pas freiné à fond dès le début. Ceci était conforme à la formation que l'entreprise donnait à ses conducteurs, qui insistait sur le freinage en douceur pour réduire le risque de blessures pour les passagers.
- Il y avait également un certain nombre de sources de distraction au volant, tant visuelles que cognitives.
- La distraction visuelle découlait de l'utilisation de l'écran vidéo de bord, situé au-dessus et à la gauche du poste de conduite. Les conducteurs étaient tenus de surveiller l'écran vidéo aux arrêts en station et en cours de route. Pour ce faire, les conducteurs devaient détourner les yeux de la route, ce qui constituait un risque que l'entreprise ne gérait pas de manière efficace.
- Les distractions cognitives comprenaient la charge de travail accrue au moment de négocier le virage à gauche, les conversations des passagers près du conducteur sur la disponibilité de sièges à l'étage, et la nécessité ressentie de faire une annonce sur l'interdiction de rester debout à l'étage — le tout pendant une étape critique de la conduite.
Par rapport à la configuration du Transitway : toute la séquence d'événements s'est déroulée en 39 secondes à partir du moment où l'autobus a quitté la station — mais l'intervalle véritablement critique a été beaucoup plus court. Étant donné que l'autobus roulait à 67,6 km/h, que la vue que le conducteur avait du passage à niveau était obstruée, et qu'il n'y avait aucun panneau d'avertissement avancé avec feux clignotants relié à la signalisation ferroviaire pour avertir le conducteur de l'approche du train, il n'y avait en fait que quelques secondes pour s'apercevoir que les signaux du passage à niveau étaient en marche, freiner, et immobiliser l'autobus. Toute distraction pendant cette période critique aurait été très difficile à gérer pour n'importe quel conducteur.
Alors, que faut-il faire pour empêcher qu'un tel accident se reproduise?
Je rends maintenant la parole à la présidente qui va présenter brièvement la raison d'être des cinq recommandations que nous publions aujourd'hui.
Kathy Fox
Merci Rob.
Depuis l'accident, bon nombre de mesures ont été prises pour améliorer la sécurité aux environs du passage à niveau du Transitway, et des passages à niveau de l'avenue Woodroffe et du chemin Fallowfield. Mais il reste encore beaucoup à faire pour réduire les risques.
Comme notre enquête l'a montré, il est probable que le conducteur ait été distrait, sur les plans visuel et cognitif, pendant les secondes qui ont précédé la collision. L'écran vidéo, situé au-dessus du siège du conducteur, était relativement petit, et les quatre affichages distincts à l'écran étaient plus petits encore. Même si l'on modifie la vue et l'angle de visionnement de l'écran afin de mieux l'aligner sur la ligne de vision du conducteur, il n'en demeure pas moins que le conducteur ne peut pas regarder l'écran et la route en même temps. La Province de l'Ontario a adopté une loi sur la conduite inattentive, mais cette loi comporte des exemptions permettant aux conducteurs de certains véhicules commerciaux, dont les autobus, d'utiliser des écrans vidéo pendant que leur véhicule roule. Il est temps que cela change. Nous demandons à Transports Canada de travailler de concert avec les autorités provinciales afin de réduire le risque pour tous les véhicules, en élaborant des lignes directrices sur l'emplacement et l'utilisation des écrans vidéo de bord afin de réduire le risque de distraction chez les conducteurs.
Dans notre deuxième recommandation, nous préconisons l'élaboration et la mise en œuvre de normes de résistance à l'impact pour les autobus commerciaux de passagers. Les Normes de sécurité des véhicules automobiles du Canada établissent les normes minimales de conception et de sécurité des véhicules. Dans le cas qui nous intéresse, l'autobus était conforme à toutes les normes de sécurité fédérales qui s'appliquaient. Pourtant, contrairement aux automobiles et aux autobus scolaires, l'autobus n'était pas tenu de satisfaire à aucune exigence en matière de protection contre l'impact, les tonneaux ou l'écrasement. Une conception plus robuste, plus résistante à l'impact aurait peut-êtrre réduit les dommages causés à l'autobus et évité des pertes de vie.
Notre troisième recommandation traite de la nécessité d'équiper les autobus commerciaux de passagers d'un enregistreur de données routières spécialisé, communément appelé « boîte noire ». Dans ce cas-ci, nous avons eu la chance de tirer quelques données des différents modules électroniques de l'autobus. Or, peu d'entre elles se sont révélées utiles dans un premier temps. Par conséquent, plusieurs mois de travail se sont ajoutés à l'enquête, pendant que les enquêteurs ont cherché d'autres sources d'information et fait des analyses complexes supplémentaires.
Comme le BST l'a affirmé à plusieurs reprises, l'accès rapide à des données exactes nous procure une aide inestimable pour mieux comprendre les causes et les facteurs contributifs d'un accident. Les enregistreurs de données installés sur les locomotives, et sur de nombreux aéronefs et navires, bénéficient à tous les enquêteurs depuis de nombreuses années, et peuvent également aider les entreprises à mieux gérer leurs opérations.
Pour finir, nos deux autres recommandations traitent de l'aménagement de sauts-de-mouton aux passages à niveau, soit une séparation physique entre les voies ferrées et la route sous forme de passage supérieur ou inférieur routier.
La ville d'Ottawa avait tout d'abord envisagé cette possibilité pour le secteur il y a une dizaine d'années, mais l'a finalement abandonnée en faveur de l'aménagement actuel constitué de feux clignotants, de cloches, et de barrières. Cette décision était fondée sur divers facteurs, tels la croissance prévue de la population, les aspects techniques des passages à niveau, et les résultats d'une consultation publique.
On a également tenu compte du trafic, en particulier du nombre de véhicules multiplié par le nombre de trains par jour, ce que l'industrie appelle le « produit vectoriel ». Bien qu'un produit vectoriel de 200 000 soit le seuil généralement utilisé pour envisager l'aménagement d'un saut-de-mouton, il n'existe, en fait, aucune réglementation ni aucune ligne directrice fédérale le stipulant. Pour mettre les choses en perspective, en 2013, le produit vectoriel au passage à niveau du chemin Fallowfield avait atteint le double de ce seuil, alors que celui de l'avenue Woodroffe avait atteint plus que le triple.
Il est temps de passer à l'action. Compte tenu du nombre d'autobus, d'automobiles et de trains qui circulent sur ces voies tous les jours, et de la population qui continue d'augmenter, Transports Canada doit donner une orientation détaillée et précise quant au moment où l'on doit aménager des sauts-de-mouton pour séparer les routes des voies ferrées. De plus, nous voulons que la ville d'Ottawa étudie à nouveau la nécessité d'aménager des sauts-de-mouton aux passages à niveau de l'avenue Woodroffe, du Transitway, et du chemin Fallowfield.
Chaque jour, des véhicules et des trains se croisent à des milliers de passages à niveau partout au pays. Le nombre d'accidents aux passages à niveau est trop élevé; c'est pourquoi cet enjeu figure sur la Liste de surveillance du BST. Qu'il s'agisse d'une rue achalandée ou d'une route de campagne, il faut que tous et chacun comprennent que la sécurité aux passages à niveau est une responsabilité partagée. Les conducteurs doivent toujours s'approcher d'un passage à niveau comme s'ils s'attendaient à y rencontrer un train. Les exploitants, les administrations routières, les organismes de réglementation et les constructeurs d'autobus ont également un rôle à jouer pour améliorer la sécurité des véhicules et des passages à niveau. Les recommandations que nous faisons aujourd'hui contribueront largement à réduire les risques non seulement ici, à Ottawa, mais à l'échelle du Canada.
Merci.